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神經(jīng)外科三病區(qū)/劉方軍 張永力 孫玉明 林達(dá) 周忠清 錢海 石祥恩

【摘要】

目的 探討高級別顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malforation，AVM）的治療策略及并發(fā)癥防治。

方法 回顧性分析2008.8~2012.8在我科采用顯微手術(shù)為主結(jié)合介入、放射方法治療的13例高級別AVM患者的臨床資料。術(shù)中均應(yīng)用自體血回吸收技術(shù)，2例術(shù)前行AVM部分栓塞，1例行分次手術(shù)，2例術(shù)后殘留患者行伽馬刀治療。

結(jié)果 無死亡病例，1例術(shù)前持續(xù)昏迷，術(shù)后輕度改善，其余病例均得到較好恢復(fù)。13例中全切11例，次全切2例。

結(jié)論 嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)、科學(xué)的個(gè)體化治療方案的制定是取得高級別AVM良好療效的重要因素。術(shù)前輔助行栓塞技術(shù)，術(shù)中應(yīng)用自體血回收技術(shù)，術(shù)后放射治療，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；顯微手術(shù)；并發(fā)癥；栓塞；自體血回吸收高級別顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malforation，AVM）是指Spetzinler-Martin分級Ⅳ-Ⅵ級的AVM。2008.8-2012.8我科以顯微外科手術(shù)技術(shù)為主要手段治療13例高級別AVM，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1.對象與方法

1.1一般資料

本組13例，其中男9例，女4例，年齡10-28歲，平均19±5歲。主要癥狀：腦出血5例，癲癇5例，頭暈2例，頑固性頭痛1例。

1.2影像學(xué)檢查

術(shù)前行頭部CT、MRI、DSA（圖1）檢查，均行功能MRI檢查。右側(cè)9例，左側(cè)4例。額葉4例，頂葉3例，顳葉2例，枕葉1例，顳枕葉1例，顳頂枕1例，顳頂枕及丘腦基底節(jié)1例。大小：長徑6~15cm，平均8.3cm。9例為團(tuán)塊型，4例為彌漫幼稚型。均為多系統(tǒng)供血，部分有深穿支及脈絡(luò)膜動(dòng)脈供血。淺靜脈引流6例，深靜脈引流3例，深淺靜脈同時(shí)引流4例。Spetzler-Martin分級：Ⅳ級6例，V級6例，Ⅵ級l例。

1.3治療過程

術(shù)前造影檢查，要行頸外系統(tǒng)的血管成像，觀察是否并發(fā)動(dòng)靜脈瘺。巨大、高流量AVM，術(shù)前盡可能行AVM部分栓塞。根據(jù)AVM病灶的部位設(shè)計(jì)切口，充分顯露病變所在區(qū)域（圖2）。術(shù)中應(yīng)用自體血回吸收技術(shù)。翻起皮瓣，顱骨鉆孔時(shí)要應(yīng)用甘露醇。術(shù)中控制血壓，顯微鏡下操作，在病變周邊膠質(zhì)增生帶處，分離并切斷供血?jiǎng)用}，較粗的供血?jiǎng)用}，可以用臨時(shí)阻斷夾夾閉，在病變完全切除前，一定要保留一條主要引流靜脈，后切斷引流靜脈。殘腔電凝止血，止血確切后，可敷貼明膠海綿或其它止血材料，放置引流管。術(shù)后予脫水降顱壓、控制血壓、調(diào)整凝血功能、抗癲癇、抗感染、高壓氧及康復(fù)鍛煉。殘留部分可行伽馬刀治療。

2．結(jié)果

2.1療效及并發(fā)癥情況

（1）死亡及昏迷：無死亡病例，1例患者術(shù)前持續(xù)昏迷，術(shù)后輕度改善，其余患者恢復(fù)良好。（2）偏癱：4例，其中2例術(shù)前肌力3級，1例術(shù)前肌力2級，1例術(shù)前肌力正常，術(shù)后肌力均為4級。6例術(shù)后出現(xiàn)一過性肌力下降，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。（3）偏盲：3例，右側(cè)2例，左側(cè)1例。（4）術(shù)腔積液及腦積水：術(shù)腔積液2例，引流后恢復(fù)；腦積水l例，行腦室一腹腔分流術(shù)。（5）頭皮愈合不良1例，為巨大AVM二次手術(shù)病例。（6）癲癇：2例，其中1例術(shù)前無癲癇發(fā)作，術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作。（7）感染：2例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)應(yīng)用抗生素及腰大池引流后治愈。（8）術(shù)后顱內(nèi)血腫：1例巨大AVM畸形團(tuán)部分切除、去骨瓣減壓后血腫，二次手術(shù)清除血腫及畸形團(tuán)；1例術(shù)腔少量積血，逐漸自行吸收；余病例均無出血。（9）術(shù)后殘留：2例患者在丘腦及腦室內(nèi)少量畸形團(tuán)殘留。

2.2影像學(xué)結(jié)果

術(shù)后住院期間行CT、CTA、MRI檢查，10例患者出院前行DSA（圖3）檢查。結(jié)果顯示11例全切，2例部分殘留。

2.3隨訪

隨訪至今，GOS評分，5分10例，4分2例，3分1例（術(shù)前2分）。1例術(shù)前昏迷患者肌張力下降，意識(shí)稍好轉(zhuǎn)。2例殘留丘腦及腦室內(nèi)少量畸形團(tuán)行伽瑪?shù)吨委煛?例偏癱患者，行康復(fù)治療。癲癇2例，近2年內(nèi)未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。余病例恢復(fù)至正常。

3.討論

3.1高級別顱內(nèi)AVM治療方案的選擇

目前對顱內(nèi)AVM的治療方法有介入、放療、手術(shù)可供選擇，顯微手術(shù)切除AVM是理想的治療方法，但是高級別AVM的手術(shù)難度大，致死率及致殘率高，療效差。因此，對于高級別AVM，是否應(yīng)該手術(shù)治療，爭議較大。通過對本組病例的總結(jié)，我們認(rèn)為，對于高級別AVM應(yīng)進(jìn)行積極治療。治療方法以顯微外科手術(shù)切除為主，采取個(gè)體化的治療方案，輔助聯(lián)合介入栓塞及放療。對于比較局限、流量較低的病變，直接手術(shù)切除；而對于范圍廣泛、供血?jiǎng)用}眾多的高流量AVM，先術(shù)前栓塞，減小病變體積、降低動(dòng)靜脈分流量和畸形團(tuán)張力后，再行手術(shù)治療，必要時(shí)可以殘留重要功能區(qū)的病變，二期實(shí)行放射治療。本組患者有2例術(shù)前行介入栓塞，2例術(shù)后行伽馬刀治療。

3.2并發(fā)癥的防治

高級別AVM手術(shù)并發(fā)癥的防治貫穿整個(gè)治療過程，包括術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)前栓塞，手術(shù)過程，術(shù)后處理，術(shù)后康復(fù)，術(shù)后殘留部分的放射治療。每個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)該特別重視細(xì)節(jié)問題。

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前造影時(shí)，應(yīng)行頸外系統(tǒng)的造影，觀察有無硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，硬腦膜的供血情況，硬膜上有無回流靜脈。病變位于或領(lǐng)近重要功能區(qū)的患者，術(shù)前行功能MRI檢查，幫助判斷效果，指導(dǎo)手術(shù)。良好充分的和患者家屬進(jìn)行溝通，適當(dāng)降低患者家屬對手術(shù)的期望值。充分備血，準(zhǔn)備自體血回吸收裝置。對于血供豐富，供血?jiǎng)用}明顯的患者，進(jìn)行術(shù)前栓塞，必要時(shí)可多次栓塞。根據(jù)影像學(xué)資料設(shè)計(jì)手術(shù)入路，充分顯露病變。術(shù)前要準(zhǔn)備雙吸引器，各種型號(hào)的雙極電凝器，必要時(shí)準(zhǔn)備兩個(gè)雙極電凝器。

3.2.2術(shù)中過程

豐富的顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，嫻熟的技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的手術(shù)器械，配合默契的團(tuán)隊(duì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。先切斷供血?jiǎng)用}，逐漸切斷回流靜脈，后切斷主引流靜脈；盡量在畸形血管團(tuán)周邊分離，避免進(jìn)入病變內(nèi)，切勿分塊切除，先電凝切斷非功能區(qū)及淺表部位的供血?jiǎng)用}，縮小病灶，減少對功能區(qū)的牽拉損傷，后切斷功能區(qū)的供血?jiǎng)用}。術(shù)中超聲，DSA，熒光血管造影，MRI，MRA可以減少術(shù)后殘留的幾率，應(yīng)盡量應(yīng)用，現(xiàn)在我們已經(jīng)開始使用術(shù)中B超。術(shù)中控制性低血壓。臨近腦室者，盡可能打通殘腔與腦室，留置引流管，避免術(shù)后出現(xiàn)殘腔囊腫。重要功能區(qū)的畸形團(tuán)，在保證殘留部分引流靜脈通暢的前提下，可以小部分殘留，術(shù)后進(jìn)行放射外科治療，可取得較好的療效。出血破入腦室，術(shù)后可能導(dǎo)致梗阻性或交通性腦積水，術(shù)中應(yīng)以棉片阻擋腦室，防止出血流入，手術(shù)結(jié)束時(shí)要徹底清除腦室積血，反復(fù)沖洗。

3.2.3術(shù)后處理

術(shù)后控制性低血壓，給予脫水藥物，激素治療，可減少術(shù)后血腫的發(fā)生，減輕腦水腫?；螆F(tuán)切除后，腦血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，腦水腫消退緩慢，需要較長時(shí)間脫水及激素治療，腦水腫才能消失。對于有神經(jīng)功能缺失的患者，需要行高壓氧及康復(fù)治療，可適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。累及腦室的AVM應(yīng)將腦室和殘腔充分打通，延長術(shù)后留置引流管時(shí)間，適當(dāng)抬高位置，減少術(shù)后腦室粘連的發(fā)生。大型AVM切除后，往往腦室開放，殘腔周圍腦組織萎縮，形成包裹積液，穿刺外引流，部分可好轉(zhuǎn)，否則應(yīng)行囊腫一腹腔分流術(shù)。嚴(yán)重的腦積水需要行側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)。術(shù)前癲癇史、病變部位、畸形團(tuán)大小、引流靜脈、術(shù)后水腫等5個(gè)因素是術(shù)后癲癇發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對癲癇發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行防治，以減少腦AVM術(shù)后癲癇的發(fā)生。即使術(shù)前無癲癇的病例，術(shù)后也可能發(fā)生癲癇，術(shù)后應(yīng)該給予抗癲癇類藥物，因手術(shù)多數(shù)累及功能區(qū)，癲癇多表現(xiàn)為局灶運(yùn)動(dòng)型發(fā)作，卡馬西平、奧卡西平等藥物效果較好。晚期也可能因瘢痕產(chǎn)生癲癇，因此抗癲癇藥物要口服1-2年。

對于高級別顱內(nèi)AVM應(yīng)詳細(xì)分析術(shù)前資料，發(fā)揮各種治療方法的優(yōu)勢，揚(yáng)長避短，制定以手術(shù)切除為主的綜合方案，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后精心管理，爭取得到好的治療效果。

（參考文獻(xiàn)略）