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神經(jīng)外科三病區(qū)/劉方軍 張永力 孫玉明 林達(d to) 周忠清 錢(qi ton)海 石祥恩

【摘要】

目的 探討高級(j the)別顱內(n andi)動(d orng)靜脈畸形（arteriovenous malforation，AVM）的治療策略及并發(fā)癥防治。

方法 回顧性分析2008.8~2012.8在我科采用顯微手術(shù)為主結(ji and)合介入、放射方法治療的13例高級(j the)別AVM患者的臨床資料。術(shù)中均應(yīng)用自體血回吸收技術(shù)，2例術(shù)前行AVM部分栓塞，1例行分次手術(shù)，2例術(shù)后殘留患者行伽馬刀治療。

結(ji and)果 無(wú)死亡病例，1例術(shù)前持續(xù)昏迷，術(shù)后輕度改善，其余病例均得到較好恢復(fù)。13例中全切11例，次全切2例。

結(ji and)論 嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)、科學(xu and)的個(g and)體化治療方案的制定是取得高級(j the)別AVM良好療效的重要因素。術(shù)前輔助行栓塞技術(shù)，術(shù)中應(yīng)用自體血回收技術(shù)，術(shù)后放射治療，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】顱內(n andi)動(d orng)靜脈畸形；顯微手術(shù)；并發(fā)癥；栓塞；自體血回吸收高級(j the)別顱內(n andi)動(d orng)靜脈畸形（arteriovenous malforation，AVM）是指Spetzinler-Martin分級(j the)Ⅳ-Ⅵ級(j the)的AVM。2008.8-2012.8我科以顯微外科手術(shù)技術(shù)為主要手段治療13例高級(j the)別AVM，取得了良好的手術(shù)效果，現(xi ton)總結(ji and)經(jīng)驗(y ton)并結(ji and)合文獻(xi ton)報(b too)道如下。

1.對(du the)象與方法

1.1一般資料

本組13例，其中男9例，女4例，年齡10-28歲，平均19±5歲。主要癥狀：腦出血5例，癲癇5例，頭暈2例，頑固性頭痛1例。

1.2影像學(xu and)檢查

術(shù)前行頭部CT、MRI、DSA（圖1）檢查，均行功能MRI檢查。右側(c and)9例，左側(c and)4例。額葉4例，頂葉3例，顳葉2例，枕葉1例，顳枕葉1例，顳頂枕1例，顳頂枕及丘腦基底節(ji and)1例。大小：長(zhǎng)徑6~15cm，平均8.3cm。9例為團(tu ton)塊型，4例為彌漫幼稚型。均為多系統(tǒng)供血，部分有深穿支及脈絡(lu or)膜動(d orng)脈供血。淺靜脈引流6例，深靜脈引流3例，深淺靜脈同時(sh the)引流4例。Spetzler-Martin分級(j the)：Ⅳ級(j the)6例，V級(j the)6例，Ⅵ級(j the)l例。

1.3治療過(gu or)程

術(shù)前造影檢查，要行頸外系統(tǒng)的血管成像，觀察是否并發(fā)動(d orng)靜脈瘺。巨大、高流量AVM，術(shù)前盡可能行AVM部分栓塞。根據(jù)AVM病灶的部位設(sh and)計(j the)切口，充分顯露病變所在區(qū)域（圖2）。術(shù)中應(yīng)用自體血回吸收技術(shù)。翻起皮瓣，顱骨鉆孔時(sh the)要應(yīng)用甘露醇。術(shù)中控制血壓，顯微鏡下操作，在病變周邊膠質(zh the)增生帶處，分離并切斷供血?jiǎng)用}，較粗的供血?jiǎng)用}，可以用臨時(sh the)阻斷夾夾閉，在病變完全切除前，一定要保留一條主要引流靜脈，后切斷引流靜脈。殘腔電凝止血，止血確切后，可敷貼明膠海綿或其它止血材料，放置引流管。術(shù)后予脫水降顱壓、控制血壓、調(di too)整凝血功能、抗癲癇、抗感染、高壓氧及康復(fù)鍛煉。殘留部分可行伽馬刀治療。

2．結(ji and)果

2.1療效及并發(fā)癥情況

（1）死亡及昏迷：無(wú)死亡病例，1例患者術(shù)前持續(xù)昏迷，術(shù)后輕度改善，其余患者恢復(fù)良好。（2）偏癱：4例，其中2例術(shù)前肌力3級(j the)，1例術(shù)前肌力2級(j the)，1例術(shù)前肌力正常，術(shù)后肌力均為4級(j the)。6例術(shù)后出現(xi ton)一過(gu or)性肌力下降，術(shù)后1個(g and)月內(n andi)逐漸恢復(fù)正常。（3）偏盲：3例，右側(c and)2例，左側(c and)1例。（4）術(shù)腔積液及腦積水：術(shù)腔積液2例，引流后恢復(fù)；腦積水l例，行腦室一腹腔分流術(shù)。（5）頭皮愈合不良1例，為巨大AVM二次手術(shù)病例。（6）癲癇：2例，其中1例術(shù)前無(wú)癲癇發(fā)作，術(shù)后出現(xi ton)癲癇發(fā)作。（7）感染：2例患者出現(xi ton)顱內(n andi)感染，經(jīng)應(yīng)用抗生素及腰大池引流后治愈。（8）術(shù)后顱內(n andi)血腫：1例巨大AVM畸形團(tu ton)部分切除、去骨瓣減壓后血腫，二次手術(shù)清除血腫及畸形團(tu ton)；1例術(shù)腔少量積血，逐漸自行吸收；余病例均無(wú)出血。（9）術(shù)后殘留：2例患者在丘腦及腦室內(n andi)少量畸形團(tu ton)殘留。

2.2影像學(xu and)結(ji and)果

術(shù)后住院期間行CT、CTA、MRI檢查，10例患者出院前行DSA（圖3）檢查。結(ji and)果顯示11例全切，2例部分殘留。

2.3隨訪

隨訪至今，GOS評(p theng)分，5分10例，4分2例，3分1例（術(shù)前2分）。1例術(shù)前昏迷患者肌張力下降，意識(sh the)稍好轉(zhuǎn)。2例殘留丘腦及腦室內(n andi)少量畸形團(tu ton)行伽瑪?shù)吨委煛?例偏癱患者，行康復(fù)治療。癲癇2例，近2年內(n andi)未再出現(xi ton)癲癇發(fā)作。余病例恢復(fù)至正常。

3.討論

3.1高級(j the)別顱內(n andi)AVM治療方案的選擇

目前對(du the)顱內(n andi)AVM的治療方法有介入、放療、手術(shù)可供選擇，顯微手術(shù)切除AVM是理想的治療方法，但是高級(j the)別AVM的手術(shù)難度大，致死率及致殘率高，療效差。因此，對(du the)于高級(j the)別AVM，是否應(yīng)該手術(shù)治療，爭(zhēng)議較大。通過(gu or)對(du the)本組病例的總結(ji and)，我們認(r andn)為，對(du the)于高級(j the)別AVM應(yīng)進(j then)行積極治療。治療方法以顯微外科手術(shù)切除為主，采取個(g and)體化的治療方案，輔助聯(li ton)合介入栓塞及放療。對(du the)于比較局限、流量較低的病變，直接手術(shù)切除；而對(du the)于范圍廣泛、供血?jiǎng)用}眾多的高流量AVM，先術(shù)前栓塞，減小病變體積、降低動(d orng)靜脈分流量和畸形團(tu ton)張力后，再行手術(shù)治療，必要時(sh the)可以殘留重要功能區(qū)的病變，二期實(sh the)行放射治療。本組患者有2例術(shù)前行介入栓塞，2例術(shù)后行伽馬刀治療。

3.2并發(fā)癥的防治

高級(j the)別AVM手術(shù)并發(fā)癥的防治貫穿整個(g and)治療過(gu or)程，包括術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)前栓塞，手術(shù)過(gu or)程，術(shù)后處理，術(shù)后康復(fù)，術(shù)后殘留部分的放射治療。每個(g and)環(hu ton)節(ji and)都應(yīng)該特別重視細(x the)節(ji and)問(w andn)題。

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前造影時(sh the)，應(yīng)行頸外系統(tǒng)的造影，觀察有無(wú)硬腦膜動(d orng)靜脈瘺，硬腦膜的供血情況，硬膜上有無(wú)回流靜脈。病變位于或領(lǐng)近重要功能區(qū)的患者，術(shù)前行功能MRI檢查，幫助判斷效果，指導(dǎo)手術(shù)。良好充分的和患者家屬進(j then)行溝通，適當(dāng)降低患者家屬對(du the)手術(shù)的期望值。充分備血，準(zhǔn)備自體血回吸收裝置。對(du the)于血供豐富，供血?jiǎng)用}明顯的患者，進(j then)行術(shù)前栓塞，必要時(sh the)可多次栓塞。根據(jù)影像學(xu and)資料設(sh and)計(j the)手術(shù)入路，充分顯露病變。術(shù)前要準(zhǔn)備雙吸引器，各種型號(h too)的雙極電凝器，必要時(sh the)準(zhǔn)備兩個(g and)雙極電凝器。

3.2.2術(shù)中過(gu or)程

豐富的顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(y ton)，嫻熟的技術(shù)，優(yōu)質(zh the)的手術(shù)器械，配合默契的團(tu ton)隊(du the)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。先切斷供血?jiǎng)用}，逐漸切斷回流靜脈，后切斷主引流靜脈；盡量在畸形血管團(tu ton)周邊分離，避免進(j then)入病變內(n andi)，切勿分塊切除，先電凝切斷非功能區(qū)及淺表部位的供血?jiǎng)用}，縮小病灶，減少對(du the)功能區(qū)的牽拉損傷，后切斷功能區(qū)的供血?jiǎng)用}。術(shù)中超聲，DSA，熒光血管造影，MRI，MRA可以減少術(shù)后殘留的幾率，應(yīng)盡量應(yīng)用，現(xi ton)在我們已經(jīng)開(kāi)始使用術(shù)中B超。術(shù)中控制性低血壓。臨近腦室者，盡可能打通殘腔與腦室，留置引流管，避免術(shù)后出現(xi ton)殘腔囊腫。重要功能區(qū)的畸形團(tu ton)，在保證殘留部分引流靜脈通暢的前提下，可以小部分殘留，術(shù)后進(j then)行放射外科治療，可取得較好的療效。出血破入腦室，術(shù)后可能導(dǎo)致梗阻性或交通性腦積水，術(shù)中應(yīng)以棉片阻擋腦室，防止出血流入，手術(shù)結(ji and)束時(sh the)要徹底清除腦室積血，反復(fù)沖洗。

3.2.3術(shù)后處理

術(shù)后控制性低血壓，給予脫水藥物，激素治療，可減少術(shù)后血腫的發(fā)生，減輕腦水腫?；螆F(tu ton)切除后，腦血流動(d orng)力學(xu and)改變明顯，腦水腫消退緩慢，需要較長(zhǎng)時(sh the)間脫水及激素治療，腦水腫才能消失。對(du the)于有神經(jīng)功能缺失的患者，需要行高壓氧及康復(fù)治療，可適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營(y theng)養(yǎng)藥物。累及腦室的AVM應(yīng)將腦室和殘腔充分打通，延長(zhǎng)術(shù)后留置引流管時(sh the)間，適當(dāng)抬高位置，減少術(shù)后腦室粘連的發(fā)生。大型AVM切除后，往往腦室開(kāi)放，殘腔周?chē)X組織萎縮，形成包裹積液，穿刺外引流，部分可好轉(zhuǎn)，否則應(yīng)行囊腫一腹腔分流術(shù)。嚴(y ton)重的腦積水需要行側(c and)腦室一腹腔分流術(shù)。術(shù)前癲癇史、病變部位、畸形團(tu ton)大小、引流靜脈、術(shù)后水腫等5個(g and)因素是術(shù)后癲癇發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(du the)癲癇發(fā)生危險(xiǎn)因素進(j then)行防治，以減少腦AVM術(shù)后癲癇的發(fā)生。即使術(shù)前無(wú)癲癇的病例，術(shù)后也可能發(fā)生癲癇，術(shù)后應(yīng)該給予抗癲癇類藥物，因手術(shù)多數(shù)累及功能區(qū)，癲癇多表現(xi ton)為局灶運(yùn)動(d orng)型發(fā)作，卡馬西平、奧卡西平等藥物效果較好。晚期也可能因瘢痕產(chǎn)生癲癇，因此抗癲癇藥物要口服1-2年。

對(du the)于高級(j the)別顱內(n andi)AVM應(yīng)詳細(x the)分析術(shù)前資料，發(fā)揮各種治療方法的優(yōu)勢(sh the)，揚(y tong)長(zhǎng)避短，制定以手術(shù)切除為主的綜合方案，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后精心管理，爭(zhēng)取得到好的治療效果。

（參考文獻(xi ton)略）