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【摘要】

目的 觀察雙極電凝熱灼功能區(qū)致癇灶聯(lián)合非功能區(qū)致癇灶切除治療涉及功能區(qū)癲癇患者的療效。

方法 回顧性分析40例涉及功能區(qū)的癲癇患者，行功能區(qū)致癇皮層電凝熱灼及非功能區(qū)致癇灶切除。術(shù)后隨診18-48個(gè)月(平均25個(gè)月)分析癲癇發(fā)作及神經(jīng)功能情況。

結(jié)果 5例患者術(shù)后有輕度的偏癱，2例患者術(shù)后有輕度的感覺(jué)性失語(yǔ)，所有并發(fā)癥均在1年內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后觀察療效：EngelI級(jí)18例(45%);Engel II級(jí)?8例?(20%);Engel III級(jí)8例(20%)Engel IV級(jí)6例(15%)。

結(jié)論 腦皮層電凝熱灼術(shù)是治療功能區(qū)癲癇有效且安全的方法，通過(guò)病灶切除聯(lián)合腦皮層電凝熱灼術(shù)治療涉及功能區(qū)的癲癇，可以取得良好的療效。

【關(guān)鍵詞】癲癇;腦功能區(qū)電凝熱灼術(shù);病變切除術(shù);功能區(qū)

功能區(qū)癲癇的治療一直是醫(yī)學(xué)界的難題，藥物不能控制，手術(shù)切除造成難以接受的神經(jīng)功能殘缺，目前國(guó)外多采用多軟膜下橫纖維切斷術(shù)(MultipleSubpialTransections，MST)治療功能區(qū)癲癇。MST雖然療效肯定，但操作復(fù)雜，并發(fā)癥較多。因此找到既能減少癲癇發(fā)作，又能使功能損傷小化的方法是醫(yī)學(xué)發(fā)展的迫切需要。

我們以前發(fā)明了一項(xiàng)技術(shù)：腦皮層電凝熱灼術(shù)，該技術(shù)的原理與MST相似。Morrel等認(rèn)為新皮層由淺入深由6層組成，癲癇的放電主要起始于第Ⅳ-Ⅴ層的神經(jīng)元，通過(guò)Ⅰ-Ⅲ層水平纖維傳導(dǎo)。MST的原理即為切斷Ⅰ-Ⅲ層水平纖維，阻斷了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的傳導(dǎo)，而深部的神經(jīng)元及纖維正常，這樣使重要的功能得以保存。

我們團(tuán)隊(duì)的研究已經(jīng)證明單純功能區(qū)致癇皮層電凝熱灼術(shù)Bipolarel ectro-coagulation on functional cortex(BCFC)治療功能區(qū)癲癇患者可以取得良好的效果。我院從2004年5月到2011年5月應(yīng)用BCFC與病灶切除聯(lián)合治療了40例致癇灶部分位于功能區(qū)的癲癇患者，隨診觀察，取得良好療效，報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1臨床資料：40例致癇灶部分位于功能區(qū)的癲癇患者。男25例，女15例。年齡：10~35歲。病程：3~15年。發(fā)作形式：簡(jiǎn)單部分發(fā)作、復(fù)雜部分發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作。術(shù)前均正規(guī)服用多種抗癲癇藥物無(wú)效。

2.1術(shù)前綜合評(píng)估：所有患者均行常規(guī)磁共振(Magnetic Resonance Imaging MRI)檢查(T1、T2、T2flair項(xiàng));所有患者行視頻腦電(Video Scalp Electroencephalography VEEG)監(jiān)測(cè)均有2次以上的慣常發(fā)作;20例患者行(Magnetoencephalography MEG)檢查;8例患者行(Positron Emission Computed Tomography PET)檢查;25例患者行功能磁共振檢查;15例患者行Wada試驗(yàn)檢查;17例患者行顱內(nèi)電極植入。

3.1手術(shù)方式：首先手術(shù)切除非功能區(qū)致癇灶，切除后行功能區(qū)致癇皮層電凝熱灼。電凝熱灼具體操作：雙極電凝鑷的鑷尖橫行垂直腦回長(zhǎng)軸，鑷尖斜形于腦表面45°角，輸出功率為4~5w，熱灼時(shí)間為1秒，每3~5mm左右熱灼一道。熱灼后即用室溫的生理鹽水沖洗，減少不必要的熱損傷。熱灼后術(shù)區(qū)覆蓋人工硬膜防止粘連。

4.1術(shù)后隨訪：所有患者經(jīng)入院、門診及電話隨診18-48個(gè)月。

2.結(jié)果

2.1術(shù)前評(píng)估結(jié)果：所有患者經(jīng)過(guò)術(shù)前評(píng)估，確定部分致癇灶與重要功能區(qū)重合，且該部功能區(qū)存在，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。

2.2術(shù)后并發(fā)癥：30例患者術(shù)后1周內(nèi)熱灼部位腦組織有輕度的水腫，2周內(nèi)均恢復(fù)正常;5例電凝熱灼運(yùn)動(dòng)區(qū)患者，術(shù)后對(duì)側(cè)有輕度的偏癱;2例電凝熱灼感覺(jué)性語(yǔ)言區(qū)患者術(shù)后有輕度的感覺(jué)性失語(yǔ)。出院時(shí)患者神經(jīng)功能缺失有明顯的改善，1年內(nèi)所有患者神經(jīng)功能均得以恢復(fù)。術(shù)中及術(shù)后沒(méi)有血腫、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3術(shù)后隨診結(jié)果(Engel分級(jí))：術(shù)后隨診18~48個(gè)月，平均25個(gè)月。EngelI級(jí)18例(45%);EngelII級(jí)8例(20%);EngelIII級(jí)8例(20%)EngelIV級(jí)6例(15%)。35例患者隨診觀察1~2年，沒(méi)有遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.討論

3.1功能區(qū)癲癇的手術(shù)方法：功能區(qū)癲癇的治療一直是醫(yī)學(xué)難題，此類患者藥物治療不佳，如切除功能區(qū)的致癇灶又會(huì)造成無(wú)法接受的功能障礙。目前治療功能區(qū)癲癇的手術(shù)方法主要包括：MST，迷走神經(jīng)刺激術(shù)，放射治療及BCFC。

3.2BCFC的原理及與MST比較優(yōu)勢(shì)所在：目前，國(guó)外主要采用MST治療功能區(qū)癲癇。Morrel等認(rèn)為新皮層由淺入深由6層組成，癲癇的放電主要起始于第Ⅳ-Ⅴ層的神經(jīng)元，通過(guò)Ⅰ-Ⅲ層水平纖維傳導(dǎo)，從而使放電泛化產(chǎn)生癲癇的臨床癥狀。MST的原理即為切斷Ⅰ-Ⅲ層水平纖維，阻斷了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的傳導(dǎo)，同時(shí)功能得以保存。但MST操作復(fù)雜，術(shù)中、術(shù)后出血機(jī)率大，瘢痕形成明顯，容易形成新的致癇灶，因此國(guó)內(nèi)采用較少，而國(guó)外也存在一定爭(zhēng)議。

根據(jù)MST的原理，欒國(guó)明于上個(gè)世紀(jì)90年代提出雙極電凝熱灼腦皮層治療癲癇尤其是功能區(qū)癲癇。通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)(貓，恒河猴)及臨床試驗(yàn)證明了其有效性。研究表明功率4~5w情況下，雙極電凝熱灼可以損傷Ⅰ~Ⅲ層的神經(jīng)元及神經(jīng)纖維，而深部的神經(jīng)元及神經(jīng)纖維未受到損傷。這樣既可以治療癲癇，又保留了重要的神經(jīng)功能。欒國(guó)明在回顧性病例統(tǒng)計(jì)證明，致癇灶的切除聯(lián)合周邊放電皮層的電凝熱灼可以明顯提高癲癇的治療效果，達(dá)到90%。而單純的功能區(qū)電凝熱灼治療功能區(qū)癲癇也可以達(dá)到73%。

BCFC與MST雖然原理相似，但BCFC是熱損傷，而MST是機(jī)械損傷。BCFC操作簡(jiǎn)單，手術(shù)用時(shí)短，幾乎沒(méi)有出血，瘢痕形成小，因此并發(fā)癥更少。術(shù)區(qū)覆蓋人工硬膜減少了因粘連而造成的癲癇復(fù)發(fā)的機(jī)率。

3.3BCFC聯(lián)合病灶切除治療功能區(qū)癲癇療效及并發(fā)癥分析：本報(bào)道的40例患者致癇灶部分與功能區(qū)重合，通過(guò)皮層電刺激，術(shù)中喚醒，N20等方式明確了致癇灶位置及與功能區(qū)關(guān)系，采用了電凝熱灼聯(lián)合致癇灶切除的治療方式。術(shù)中監(jiān)測(cè)電凝熱灼區(qū)域熱灼前后的腦電圖變化明顯(圖1，2)，熱灼后紅白相間的熱灼條紋清晰可見(jiàn)(圖3)，手術(shù)區(qū)域覆蓋人工硬膜可以有效的防止粘連(圖4)，同時(shí)減少了因粘連造成的癲癇復(fù)發(fā)的機(jī)率。30例患者術(shù)后急性期(1周)內(nèi)出現(xiàn)在了不同程度的水腫，而在2周內(nèi)水腫均消失。這提示BCFC患者術(shù)后要給予適當(dāng)?shù)拿撍委煟瑫r(shí)嚴(yán)密觀察患者肢體活動(dòng)及瞳孔的變化，尤其是熱灼面積較大的患者，避免過(guò)重的水腫造成嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后長(zhǎng)期的影像學(xué)隨診，電凝熱灼區(qū)域未見(jiàn)明顯異常。5例患者運(yùn)動(dòng)區(qū)電凝熱灼后出現(xiàn)了對(duì)側(cè)肢體的輕度偏癱，2例患者感覺(jué)性語(yǔ)言區(qū)電凝熱灼后出現(xiàn)了輕度的感覺(jué)性失語(yǔ)。在出院的時(shí)候，所有患者神經(jīng)功能缺失均得到了明顯的改善，并在1年內(nèi)完全恢復(fù)。

術(shù)后隨診1.5-4年，34例(85%)患者術(shù)后癲癇發(fā)作得到了明顯的改善，而其中8例(45%)患者術(shù)后一直沒(méi)有癲癇發(fā)作，6例(15%)患者術(shù)后癲癇發(fā)作沒(méi)有明顯改善。OrrinDevinsky2003年報(bào)道了13例功能區(qū)癲癇患者行MST聯(lián)合切除性手術(shù)治療，10例(77%)患者術(shù)后發(fā)作明顯減少，其中4例(31%)患者無(wú)癲癇發(fā)作，3例無(wú)明顯改善。BCFC與MST療效相似，但相比較BCFC操作簡(jiǎn)單，手術(shù)用時(shí)短，幾乎沒(méi)有出血，瘢痕形成小，因此并發(fā)癥更少。同時(shí)并發(fā)癥程度更輕，恢復(fù)更快。影像學(xué)隨診1-2年，所有患者電凝熱灼區(qū)域均無(wú)異常改變。

3.4BCFC療效相關(guān)因素分析：6例患者術(shù)后癲癇發(fā)作沒(méi)有好轉(zhuǎn)，這些患者術(shù)前腦電圖提示一側(cè)多腦區(qū)的癲癇樣放電，其中4例患者M(jìn)EG提示間歇期多腦葉放電。分析考慮患者致癇灶的實(shí)際范圍可能比切除+電凝熱灼的致癇灶范圍大，并未將所有的致癇灶給予適當(dāng)?shù)奶幚?，造成術(shù)后癲癇繼續(xù)發(fā)作。因此術(shù)前多種評(píng)估手段的聯(lián)合應(yīng)用尤顯重要，特別是顱內(nèi)電極植入可以更精確致癇灶的范圍。腦電圖隨診患者35例，其中5例腦電圖正常，術(shù)后均無(wú)癲癇發(fā)作，這表明術(shù)后正常的腦電圖結(jié)果與癲癇控制的療效是密切相關(guān)的。

電凝熱灼術(shù)不能使所有患者癲癇都能好轉(zhuǎn)的另一個(gè)重要原因是：電凝熱灼部位只是功能區(qū)表面的致癇灶，而腦溝內(nèi)血管豐富，其內(nèi)的致癇灶不能得到有效的電凝熱灼，該區(qū)域還可以繼續(xù)放電引起癲癇發(fā)作。

結(jié)論

BCFC聯(lián)合病灶切除是治療致癇灶部分累及功能區(qū)癲癇安全且有效的方法。雖然與國(guó)外同類手術(shù)MST相比癲癇的相似，但其操作更為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，瘢痕形成小，幾乎沒(méi)有出血，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥更少。由于沒(méi)有切除功能區(qū)的致癇灶，術(shù)后沒(méi)有持續(xù)的神經(jīng)功能缺失存在，更遠(yuǎn)期的療效有待于我們進(jìn)一步隨診觀察。

(參考文獻(xiàn)略)