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吳斌談手術(shù)：技進(jìn)乎道、聞悟御術(shù)(五)

后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度，要明顯高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤。有觀點(diǎn)認(rèn)為，前循環(huán)動(dòng)脈瘤應(yīng)以手術(shù)為主，而后循環(huán)者應(yīng)以介入為主。此說(shuō)有一定道理。但根據(jù)具體病情，甚至我們的國(guó)情，并結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)、觀念、手術(shù)器械和手術(shù)技巧的進(jìn)步，現(xiàn)在此類(lèi)動(dòng)脈瘤的治療，在我院仍以手術(shù)為主。

為什么后循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高?后循環(huán)實(shí)際上就是椎 - 基底動(dòng)脈系統(tǒng)。它位于后顱凹腦干腹側(cè)。此處空間狹小、神經(jīng)密集，腦干的供血主要依賴(lài)于此。故如這里發(fā)生動(dòng)脈瘤，即使其瘤體很小，因制約因素很多，在手術(shù)操作上仍會(huì)困難重重。另外，后循環(huán)動(dòng)脈瘤與前循環(huán)相比，復(fù)雜巨大者較多。發(fā)病常有先天因素。病理上夾層多見(jiàn)，瘤內(nèi)常見(jiàn)大量血栓。所以，這類(lèi)動(dòng)脈瘤的起病，多會(huì)以占位性壓迫癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。而介入治療對(duì)于解除占位效應(yīng)就無(wú)能為力了。下面我具體談?wù)勔恍┏Ｒ?jiàn)典型的后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法、原則。

1、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤

這類(lèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)是典型的 后循環(huán)動(dòng)脈瘤。如瘤體較小 (直徑約2-3mm )，瘤頂向上或向前時(shí)，顳枕開(kāi)顱或翼點(diǎn)入路均可。顳枕開(kāi)顱的優(yōu)點(diǎn)是，開(kāi)顱相對(duì)簡(jiǎn)單，可從側(cè)方觀察瘤體并夾閉。尤其當(dāng)瘤頸較寬時(shí)，從此方向可順行血管走向進(jìn)行夾閉，不易造成載流血管的管腔狹窄，所以更具優(yōu)勢(shì)。缺點(diǎn)是，因瘤體的阻擋，可能會(huì)誤夾對(duì)側(cè)的丘腦深穿支，可致術(shù)后病人出現(xiàn)意識(shí)障礙。但當(dāng)瘤體較小時(shí)，此類(lèi)誤夾概率較低。當(dāng)瘤頂指向后方時(shí)，經(jīng)翼點(diǎn)入路，能有從前向后的觀察角度，這樣在夾閉時(shí)更加方便，且能更清楚地看到雙側(cè) P1 段的丘腦深穿支。但是，如果基底動(dòng)脈頂端分叉低于后床突，此時(shí)若行翼點(diǎn)入路，要考慮術(shù)中磨除部分后床突，以增加手術(shù)空間。再加上這種操作一般在頸內(nèi)動(dòng)脈附近 (外側(cè) )進(jìn)行，如果沒(méi)有一定的顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，這一操作難度和風(fēng)險(xiǎn)是可想而知的。當(dāng)基底動(dòng)脈頂端分叉動(dòng)脈瘤的瘤體較大時(shí)，一般采用翼點(diǎn)入路。也有人為了擴(kuò)大操作空間，更好地顯露基底動(dòng)脈和瘤體，以利于術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，而行額眶顴入路( Dol anc) 。當(dāng)然，瘤體較大時(shí)，如瘤體大于 10m m ，還可選擇顳枕 -翼點(diǎn)聯(lián)合入路。即從顳枕方向控制載瘤動(dòng)脈 (基底動(dòng)脈 )的近心端 -- 臨時(shí)阻斷夾從此軸向放置能為翼點(diǎn)方向騰出了寶貴的空間;而從翼點(diǎn)方向夾閉瘤體。因此部瘤體位置深在，動(dòng)脈瘤夾多選用長(zhǎng)頭的直夾 (如 780 型 ) 。至于 P2 段以后的大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)一般以翼點(diǎn)入路和顳枕入路為主，在此不專(zhuān)以討論。

2、小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

此部動(dòng)脈瘤比上述基底動(dòng)脈頂端分叉處者，位置更行靠下，已至橋腦腹側(cè)。這時(shí)，翼點(diǎn)入路已難充分顯露。若使橋腦腹側(cè)的暴露更加直接充分，乙狀竇前入路是很好的選擇。如若瘤體并不與基底動(dòng)脈主干相關(guān)，也可選擇顳枕開(kāi)顱入路。當(dāng)然，額眶顴入路也是一個(gè)不錯(cuò)入路。

3、小腦前下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

此處動(dòng)脈瘤已位于橋腦腹側(cè)的下端，從控制載瘤動(dòng)脈的角度來(lái)看，手術(shù)暴露更困難，更復(fù)雜。至于采用那種手術(shù)入路， 主要取決于瘤體的大小、 形態(tài)、位置及瘤體與基底動(dòng)脈的關(guān)系等。瘤體較小而與基底動(dòng)脈關(guān)系不甚密切時(shí)，可用簡(jiǎn)單的乙狀竇后入路 ( CPA 開(kāi)顱 ) 。反之，根據(jù)具體情形，可選擇自上而下的乙狀竇前入路或也可選擇自下而上的遠(yuǎn)外側(cè) (或擴(kuò)大遠(yuǎn)外側(cè) )入路。

男，51歲，左椎動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后飲水嗆咳、四肢麻木3年，加重1年。影像檢查可見(jiàn)延髓前方巨大椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，延髓受壓移位。右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育好。左側(cè)小腦后下動(dòng)脈自動(dòng)脈瘤近心端發(fā)出。選擇乙狀竇前+遠(yuǎn)外側(cè)入路切除動(dòng)脈瘤，解除占位。(b1、b2、b3、b4為術(shù)前，p1、p2為術(shù)后)

▲術(shù)前

▲術(shù)后

4、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

雖然， 此類(lèi)動(dòng)脈瘤已位于延髓腹側(cè)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更形加大。但若不屬大或復(fù)雜動(dòng)脈瘤，瘤體未累及小腦后下動(dòng)脈( pi ca)和基底動(dòng)脈起始部(雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合處) ，手術(shù)僅取遠(yuǎn)外側(cè)入路即可。因基底動(dòng)脈起始部動(dòng)脈瘤常涉及三條主要?jiǎng)用}-- 雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，手術(shù)是異常復(fù)雜棘手的。往往需要bypass，以重建顱內(nèi)血管，并需對(duì)進(jìn)行瘤體塑型。所涉問(wèn)題極其繁雜，手術(shù)極富挑戰(zhàn)性，且多處于摸索中，故不在此贅述。

5、小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

如瘤體未累及椎動(dòng)脈，可行遠(yuǎn)外側(cè)簡(jiǎn)單夾閉。若瘤體位于小腦扁桃體袢(也是好發(fā)部位) ， 行后正中開(kāi)顱即可。因此處已遠(yuǎn)離小腦后下動(dòng)脈的起始部，所以，在必要時(shí)，可將此處的載瘤動(dòng)脈 ( pi ca)結(jié)扎。當(dāng) pi ca 起于瘤體時(shí)，也就是，梭形椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤累及與 pi ca的分叉處。為了保護(hù) pi ca 起始部發(fā)出的腦干支， 要先行枕動(dòng)脈與pi ca搭橋，重建pi ca的血運(yùn)后， 再將其孤立切除。

6、椎- 基底動(dòng)脈系統(tǒng)巨大復(fù)雜動(dòng)脈瘤

此類(lèi)動(dòng)脈瘤包括椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈主干上發(fā)生的各種巨大動(dòng)脈瘤。沒(méi)有放在以上分類(lèi)中敘述，是因其在病理、臨床表現(xiàn)和手術(shù)策略等具有共同的特性。比如， 在病理上， 多屬夾層動(dòng)脈瘤，瘤內(nèi)有大量血栓形成。在臨床上，病人常表現(xiàn)為慢性壓迫性癥狀，急性顱內(nèi)出血者相對(duì)少見(jiàn)。手術(shù)均面臨 -- 在腦干腹側(cè)神經(jīng)密集的狹小區(qū)域內(nèi)，由于有巨大的瘤體阻擋，僅從一個(gè)軸向不可能同時(shí)看到載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)近端 --術(shù)中如何控制載瘤動(dòng)脈這一突出問(wèn)題。神經(jīng)介入因只能解決瘤體的出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法解除巨大瘤體對(duì)腦干的壓迫。故對(duì)此類(lèi)動(dòng)脈瘤的治療來(lái)說(shuō)，僅能算是姑息手術(shù)。若再加上介入高昂的治療費(fèi)用，病人常難以接受?；谝陨峡紤]，為了徹底切除瘤體，以達(dá)根治目的，我特為此類(lèi)動(dòng)脈瘤設(shè)計(jì)了一種聯(lián)合術(shù)式， 即 “遠(yuǎn)外側(cè) - 乙狀竇前聯(lián)合入路”。在這一術(shù)式中，術(shù)者可對(duì)椎 - 基底動(dòng)脈系統(tǒng)的全流域進(jìn)行控制，即從遠(yuǎn)外側(cè)方向控制載瘤動(dòng)脈的近心端，從乙狀竇前方向可控制載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端。只有在完全控制了載瘤動(dòng)脈后，才可能將巨大的瘤體切開(kāi)，徹底切除其內(nèi)血栓，解除其對(duì)腦干的壓迫。值得注意的是，在術(shù)前全腦DSA的評(píng)估中，要重點(diǎn)關(guān)注前后循環(huán)的代償情況。若雙側(cè)后交通不足以代償后循環(huán)的血流時(shí)，在行椎 - 基底動(dòng)脈阻斷前應(yīng)考慮先行后交通重建(bypass)。另外，這一聯(lián)合入路，因其亦能全方位的直接觀察全斜坡和整個(gè)腦干的腹側(cè)，所以，也適用于切除累及此區(qū)域的巨大腦膜瘤等腫瘤病變。由于此術(shù)式基于大限度的保護(hù)神經(jīng)、血管和腦干，故雖然其開(kāi)顱復(fù)雜，仍符合當(dāng)今的微創(chuàng)理念。這一術(shù)式使一些巨大復(fù)雜的椎基底動(dòng)脈瘤，從原來(lái)的“絕癥”或僅能進(jìn)行“姑息”治療的頑疾，有了根治的機(jī)會(huì)。

椎- 基底動(dòng)脈系統(tǒng) (后循環(huán) )動(dòng)脈瘤的治療異常復(fù)雜艱巨，涉及神經(jīng)外科和神經(jīng)介入，很多問(wèn)題仍在探索中。極具個(gè)性化治療特點(diǎn)，不可能將手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，單純的手術(shù)或介入亦不能解決所有問(wèn)題。以上僅僅是個(gè)人的一些粗淺認(rèn)識(shí)。