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顱路——宏偉手術月談(二)

對于像例1中的巨大無功能侵襲性垂體腺瘤在臨床中還是會時常遇到，其風險大、死亡率高已成了大家的共識，但隨著顯微神經(jīng)外科技術的改進和對疾病規(guī)律認識的深入，對這類疾病的治療效果已有很大的改善。

對于這類垂體腺瘤，個人感覺有兩個問題需要把握，一、要充分意識到它與一般垂體瘤的明顯不同，其手術風險明顯增大、死亡率高;二、制定什么樣的治療策略、手術方案才能大限度地保證患者的生活質量，這里需要對手術的能力、配套的條件有充分的評估。

本著微創(chuàng)的理念，下面就手術過程中需要注意的幾個問題，按照其重要程度逐一加以討論：

(一)下丘腦的保護。這是影響手術質量為重要的一個環(huán)節(jié)，由于腫瘤巨大、緩慢生長，下丘腦的位置都已經(jīng)發(fā)生了轉移，甚至功能都已發(fā)生了代償，可以通過下面兩點加以保護：①術中通過瘤內減壓后會依稀辨認出原本不是很清晰的垂體柄，其一般都是位于腫瘤的后方偏于一側或正中，然后通過垂體柄的近端大致判斷出下丘腦的位置，這個區(qū)域應該重點加以保護;② 細小的穿通動脈的保護，特別是下丘腦附近的細小血管，包括靜脈都應該在高倍顯微鏡下認真加以保護，靜脈的損傷術后也會造成下丘腦繼發(fā)的腫脹、損傷，可能會在術后三天左右水腫的高峰期引起意識障礙。

(二)殘存視力的保護。① 這種類型的垂體瘤視神經(jīng)受壓往往非常嚴重，顏色蒼白，被腫瘤擠壓移位明顯，和白色的瘤壁(受壓的鞍膈)很難鑒別，個別情況下連視神經(jīng)管處的視神經(jīng)都很難被發(fā)現(xiàn)，這時不要看到腫瘤就想切，可以先切除突入額葉內的腫瘤，然后牽開、確認中線位置后，切開鞍膈進行瘤內減壓，減壓后一般都能辨認出變性的視神經(jīng);② 巨大垂體瘤的視交叉往往被腫瘤包裹，并同時受腫瘤和大腦前動脈A1段的雙重擠壓，損傷更重，這時需要通過辨認出的視神經(jīng)進行追蹤，輕柔、仔細分離，有時粘連緊可在其表面殘留一層薄壁。

(三)動眼神經(jīng)的保護。這種巨大侵襲性垂體腺瘤動眼神經(jīng)的損傷機會要遠高于蝶骨嵴腦膜瘤(前床突及中1/3腦膜瘤)，因為腦膜瘤是將動眼神經(jīng)擠向幕下的方向，是先見到腫瘤后見到神經(jīng);而垂體瘤是將動眼神經(jīng)自內側向外上方擠壓，先看到的是神經(jīng)，而且動眼神經(jīng)往往變細、變薄，又進一步增加了損傷的機會。保護的方法：由于顱底動眼神經(jīng)三角和頸內動脈出海綿竇的位置基本是恒定的，即使是被腫瘤推擠移位也相對較容易尋找，然后在其外側仔細辨認尋找變性的動眼神經(jīng)。

(四)穿動脈及殘存垂體的保護。這也是影響手術質量很重要的一個因素，特別是丘腦穿動脈及豆紋動脈的保護，這些細小的穿動脈往往被腫瘤包裹、拉長變細，在切除腫瘤時也較容易被損傷，所以在切除至腫瘤的后極和大腦中動脈的起始部時應尤為注意，吸引器的幅度不宜過大。像例1這么大的垂體瘤術前、術中已經(jīng)很難辨認出殘存垂體了，但像例2這種相對較小的侵襲性垂體瘤就可以通過強化的冠位、矢位核磁判斷出殘存垂體的位置，術中就可以有的放矢地加以保護，殘存垂體大多位于腫瘤的后方偏于一側，個別也有位于腫瘤前方的(背側)。

(五)顱底重建問題。為了使二期手術變?yōu)橐黄谑中g，我們往往需要擴大磨開鞍結節(jié)，甚至有時為了進一步切除向斜坡發(fā)展的腫瘤，還需要磨除部分已受腫瘤侵蝕的斜坡骨質，這就需要術后顱底重建?，F(xiàn)在顱底重建已經(jīng)不是個大問題了，不同的術者會有不同的經(jīng)驗，筆者的體會是：①能應用自體筋膜的盡可能應用自體筋膜，如骨膜翻轉及游離;②能縫合的盡可能縫合;③應用生物蛋白膠時一定要有支撐物(肌肉、明膠海綿等)。

(六)后談一下入路過程中的問題。①骨窗要求平前顱底、達中線，特別是靠近中線的方向亦應盡可能地接近前顱底，這樣會使操作的空間明顯擴大，這一點往往被很多醫(yī)生忽略，然后再磨除內板達到“門鏡”效應。②額底內側的腦組織可預先切除約1厘米左右的厚度，然后再沿著“腫瘤通道”切除、暴露，可以很好地保護額葉、顯露腫瘤，以免術后發(fā)生牽拉損傷或梗塞性損傷、出血。

(七)總結與展望: ①通過術后核磁來看，中下斜坡部位還有小塊的腫瘤殘留，當然這塊殘留腫瘤術后可以通過伽馬刀控制，那我們在術中能不能將這塊腫瘤直接切掉呢?答案是完全有可能的，比如應用術中磁共振加以判斷腫瘤的切除程度、術中導航指引斜坡磨除的范圍、術中超聲協(xié)助判斷基底動脈的位置，必要時還可以輔助神經(jīng)內鏡，所以對于這類腫瘤我們可以多種技術手段綜合運用已達到大的手術效果;②這種巨大侵襲性垂體腺瘤術后的管理尤為重要，需要一個高水平的神經(jīng)外科醫(yī)療、護理和內分泌組成的團隊。

例一

35歲男性，主因“外院垂體瘤經(jīng)蝶術后10 年，性功能障礙1 年，視力下降半年余”就診，入院后行冠切右額開顱經(jīng)額下入路腫瘤切除。圖AB 分別為術前矢狀位、冠狀位強化MRI。圖CD 為術后第三天復查的磁共振可見下斜坡小塊腫瘤殘留，可予動態(tài)觀察，必要時伽瑪?shù)吨委煛?/p>

例二

37 歲男性，主因“視力下降1 年余”就診，行冠切右額開顱額下入路腫瘤切除，圖AB 為術前MRI。圖CD 為術后第三天復查的磁共振示腫瘤切除滿意，手術前和手術后的冠位核磁可看到殘存的垂體(←)。