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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科八病區(qū) 周忠清

病例簡介

病人男性，56 歲。主因發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物 12 年，進行性憋悶感半年于 2016.11.11 收入院?；颊甙l(fā)現(xiàn)頸部腫瘤后，曾經(jīng)在 12 年前在其長期生活的內(nèi)蒙古地區(qū)某醫(yī)院行頸部腫瘤切除術(shù)，術(shù)中僅僅切除少許腫瘤就出現(xiàn)大出血，幾乎危機生命。此后患者一直對手術(shù)產(chǎn)生深深的恐懼心理，拒絕再次手術(shù)治療，直到出現(xiàn)嚴重的難以忍受的憋悶感才下決心再次治療。入院查體：神志清楚，語言流利精神好。右側(cè)頸部見手術(shù)瘢痕，右側(cè)下頜角下外側(cè)頸部見腫瘤，觸診質(zhì)地韌，邊界清楚，可左右推動，其上界難以觸及。MRI 顯示腫瘤大小約 10x8x6 厘米，混雜信號， 氣管受壓移位 (見圖1) ，按 Shamblin 分型屬 III 型。請神經(jīng)介入科劉加春主任會診后，于2016.11.14 行腦血管造影術(shù)(見圖 2)，見腫瘤血供極其豐富;右側(cè)頸內(nèi)動脈因腫瘤“盜血”基本不能顯影;左側(cè)頸內(nèi)動脈及左側(cè)椎動脈側(cè)枝循環(huán)良好。經(jīng)腦血管造影評估后得出結(jié)果：右側(cè)頸內(nèi)動脈可被犧牲而不會導(dǎo)致右側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)缺血。立即行右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段栓塞術(shù)及腫瘤栓塞術(shù)。先用Onyx 膠徹底栓塞右頸內(nèi)動脈，再用顆粒物明膠海綿碎片、PVA700、PVA500 栓塞腫瘤瘤體。造影顯示腫瘤血供明顯減少，病人除出現(xiàn)右側(cè)下頜部牙痛癥狀外無其它不適。于 2016.11.23 在全麻下經(jīng)原切口切除腫瘤，術(shù)中見腫瘤完全侵蝕右側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈起始段、頸外動脈起始段，邊界清楚，與周圍神經(jīng)緊密粘連，血供十分豐富。耗時 13 小時將腫瘤完全切除， 失血量約1000毫升。 手術(shù)后病人出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音沙啞、伸舌向右偏等癥狀，手術(shù)后9天順利出院。

出院后病人飲水嗆咳癥狀基本消失，聲音沙啞好轉(zhuǎn)，仍有右側(cè)下頜部牙痛、右側(cè)顳部疼痛癥狀。病理報告：副神經(jīng)節(jié)瘤。出院后一個月復(fù)查頸部磁共振顯示腫瘤無殘留跡象。手術(shù)前后磁共振對比見圖4。

要點點評：

1. 完全切除腫瘤以期治愈腫瘤——但是腫瘤體積大，血供豐富，直接切除腫瘤難度大，風險大。我們通過術(shù)前行腫瘤栓塞術(shù)減少腫瘤血供，減少術(shù)中失血量，降低了手術(shù)風險。

2. 判斷腫瘤側(cè)頸內(nèi)動脈能否被犧牲——右側(cè)頸內(nèi)動脈受腫瘤侵蝕，如果想保留頸內(nèi)動脈的完整性，則完全切除腫瘤的幾率很小，而且手術(shù)中失血量也會大大增加。通過術(shù)前腦血管造影，證實受腫瘤盜血影響，腫瘤側(cè)頸內(nèi)動脈血流幾乎不顯影，腦血管側(cè)枝循環(huán)代償功能良好，提示腫瘤側(cè)頸內(nèi)動脈可以被犧牲。通過介入手段順利閉塞右側(cè)頸內(nèi)動脈并順利栓塞腫瘤供血血管。

3. 手術(shù)者的技術(shù)和毅力。盡管在手術(shù)前行腫瘤栓塞術(shù)及右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞術(shù)，在手術(shù)過程中首先結(jié)扎了右側(cè)頸總動脈，以期減少腫瘤出血，但是腫瘤出血仍然不少，通過縫扎腫瘤分塊切除的方法減少了失血量。腫瘤與周圍的神經(jīng)粘連緊密，分離腫瘤、保護神經(jīng)功能仍然很有難度，耗時 13 小時才完成手術(shù)。這個手術(shù)對術(shù)者的技術(shù)及毅力也是一種挑戰(zhàn)。