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什么是放射治療

放射治療是給予一定腫瘤組織均勻、準(zhǔn)確的照射而周圍正常組織劑量很小的治療方法。根治性放療是膠質(zhì)瘤放療的主要任務(wù)。目前雖然我們?cè)谀z質(zhì)瘤基礎(chǔ)研究領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，并且也已經(jīng)有了一百年的臨床治療歷史，但總的治療效果特別是惡性膠質(zhì)瘤的療效仍然讓人不滿意。手術(shù)、放療、化療聯(lián)合治療仍然是膠質(zhì)瘤的選擇。放射治療作為膠質(zhì)瘤不可或缺的治療手段之一其治療作用早已得到了肯定。

各種類型的神經(jīng)膠質(zhì)瘤對(duì)放射治療的敏感性有所不同。一般認(rèn)為分化差的腫瘤較分化好的為高。以髓母細(xì)胞瘤對(duì)放療為敏感，其次為室管膜母細(xì)胞瘤，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤僅中度敏感，星形細(xì)胞瘤、少支膠質(zhì)細(xì)胞瘤、松果體細(xì)胞瘤等更差些。對(duì)髓母細(xì)胞瘤及室管膜瘤，因易隨腦脊液播散，應(yīng)包括全椎管照射。

放療前準(zhǔn)備  

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(1)積極改善患者的一般狀況。特別是糾正貧血狀態(tài)，控制血糖，平衡電解質(zhì)，對(duì)增強(qiáng)放療效果減輕反應(yīng)有幫助。皮下積液、硬膜下(外)積液、顱內(nèi)血腫均不是放療的絕對(duì)禁忌癥，但需要對(duì)這些術(shù)后并發(fā)癥對(duì)放療的影響進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)應(yīng)十分重視患者精神狀態(tài)的調(diào)整，對(duì)于疾病和治療的恐懼與壓力均可能導(dǎo)致機(jī)體狀況迅速惡化。因此加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，增強(qiáng)患者自信心是放療前不可缺少的準(zhǔn)備工作之一。

(2)完善放療前檢查。術(shù)后MR或CT是必須的，手術(shù)前、后腫瘤的位置會(huì)發(fā)生飄移，對(duì)照術(shù)前、后MR、CT等影像學(xué)資料來確定臨床治療靶區(qū)(CTV)。

(3)根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料確定治療方案。包括治療目的(根治性放療或姑息性放療)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?單獨(dú)外照射或化療、內(nèi)照射等聯(lián)合治療)。對(duì)低度惡性膠質(zhì)瘤，放療中除了考慮腫瘤控制概率(TCP)，更重要的是考慮正常組織并發(fā)癥的概率(NTCP)。TCP取決于腫瘤對(duì)射線的敏感性，腫瘤大小等諸多因素。相對(duì)于惡性膠質(zhì)瘤，低度惡性膠質(zhì)瘤放療較為敏感。放療應(yīng)在控制腫瘤的同時(shí)不給病人造成不可接受的放射損傷，為放療前提和要求，根治性放療為目的。惡性膠質(zhì)瘤特別是膠母，放射線抗拒放療效果差，生存時(shí)間短，根治性放療常常難以實(shí)現(xiàn)，要視患者的具體條件區(qū)別對(duì)待。對(duì)于術(shù)后腫瘤殘余部分較大患者一般狀況較差等有諸多不良預(yù)后因素的患者，估計(jì)難以有較長(zhǎng)的生存時(shí)間則不必過長(zhǎng)的延長(zhǎng)治療時(shí)間，可姑息放療，3Gy×10f或2.5Gy×20f，以達(dá)到不增加患者痛苦的前提下提高生存質(zhì)量，適當(dāng)延長(zhǎng)生存期，讓患者有更多的時(shí)間回歸社會(huì)，回歸家庭。

放療時(shí)機(jī)的選擇

膠質(zhì)瘤根據(jù)組織學(xué)來源包括：星形細(xì)胞瘤，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，少突-星形細(xì)胞瘤，室管膜瘤，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤;依據(jù)惡性程度分為：低級(jí)別膠質(zhì)瘤(星形細(xì)胞瘤)和高級(jí)別膠質(zhì)瘤(間變與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)。既往的回顧性研究和前瞻性研究都已經(jīng)證實(shí)了術(shù)后立即放療在高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療當(dāng)中獲得了肯定的作用，它可以顯著提高患者的生存時(shí)間，是影響高級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后的獨(dú)立因素。聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)與放射治療可增加間變性星形細(xì)胞瘤的5年存活率，對(duì)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可延長(zhǎng)生存時(shí)間。因此手術(shù)加術(shù)后立刻放療是目前治療高級(jí)別膠質(zhì)瘤有效的手段。

低級(jí)別膠質(zhì)瘤生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，對(duì)于術(shù)后放療時(shí)機(jī)既往研究結(jié)果并未得到一致的答案。多數(shù)回顧性研究結(jié)果表明：低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后立即放療患者的中位生存時(shí)間、5年存活率明顯高于術(shù)后延遲放療(腫瘤有復(fù)發(fā)跡象時(shí)再行放療)的患者。而部分回顧性研究結(jié)果顯示二者并無顯著性差異，但術(shù)后立即放療患者組中遲發(fā)行放射并發(fā)癥顯著升高，因此主張術(shù)后延遲放療。目前由歐洲癌癥研究治療中心(EORTC)實(shí)施的針對(duì)這一問題的前瞻性多中心臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)完成，該實(shí)驗(yàn)共將311名符合條件低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者隨機(jī)分配到術(shù)后立即放射治療組或延遲放射治療組，并根據(jù)腫瘤的組織學(xué)來源及手術(shù)切除程度進(jìn)行分層，結(jié)果顯示：二者的5年生存率無顯著性差異，但患者的5年腫瘤無進(jìn)展生存(PFS)百分率和腫瘤中位進(jìn)展時(shí)間(TTP)有顯著性差異，術(shù)后立即放射治療組明顯好于延遲放射治療組。因此有學(xué)者主張對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者首先根據(jù)已知影響愈后的因素將其歸類為高風(fēng)險(xiǎn)患者或低風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)給予術(shù)后立即放療以期帶來再大的利益，而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者可延遲術(shù)后放療。

放射損傷  

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放射線是一把雙刃劍，它能殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)又可能造成正常組織的損傷，因此在膠質(zhì)瘤的放療中認(rèn)識(shí)和掌握射線對(duì)正常組織的損傷與認(rèn)識(shí)和掌握射線對(duì)腫瘤的殺傷作用同等重要。

根據(jù)經(jīng)典放射生物學(xué)的理論，中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射性損傷可分為三期：

(1)急性期：發(fā)生于照后即刻到一月內(nèi)，常規(guī)分次照射中少見。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，這種急性損傷似乎與分次照射的劑量、照射體積關(guān)系不密切。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)可用激素予以緩解。

(2)早遲發(fā)期：指照射后1-6個(gè)月的損傷，病理改變以脫髓鞘為主，臨床表現(xiàn)主要為厭食、少動(dòng)、嗜睡以及脊髓照射后的Lhermitte綜合癥。處于此期患者給予適當(dāng)?shù)募に刂委?，一般?-2月內(nèi)臨床癥狀可以完全消失。

(3)晚遲發(fā)期：出現(xiàn)于照射后6個(gè)月，呈進(jìn)行性，常不可逆。病理改變以脫髓鞘、血管閉塞、血栓形成為主，終形成放射性壞死，可為局限性，也可為彌漫性，但多限于白質(zhì)。放射性腦壞死屬晚遲發(fā)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，即使使用大量激素等對(duì)癥治療，也難以完全治愈。