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舌咽神經(jīng)痛手術適應癥

舌咽神經(jīng)痛嚴重，而保守治療無效者應考慮手術治療。

神經(jīng)血管減壓術

手術指征

是舌咽神經(jīng)痛根治的方法。確立舌咽神經(jīng)痛的診斷并排除其他器質性的病因后，只要病人沒有妨礙手術的其他嚴重疾病，一般健康狀態(tài)良好，均可以考慮接受神經(jīng)血管減壓術治療。選擇手術時沒有一條截然的年齡界限，但對75歲以上的高齡患者要謹慎，盡量選擇藥物治療。

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手術方法

術前準備、麻醉和體位同面神經(jīng)減壓術。由于部分舌咽神經(jīng)痛病人發(fā)作時可能伴有嚴重血壓波動、心律紊亂甚至心跳驟停，在麻醉誘導和插管前咽部應用表面麻醉劑噴布，以防止誘發(fā)嚴重心律紊亂。整個術中，特別是處理神經(jīng)根時要嚴密監(jiān)測血壓和心電圖，并備好心臟起搏器。

一般選擇枕下乳突后直切口，以乳突切跡為中心，沿發(fā)跡邊緣走行。骨窗位置與面神經(jīng)減壓術大致相同，要盡量偏向外下，到達乙狀竇下部后緣。乳突氣房大的病人，常需咬開乳突氣房，方可獲得滿意的顯露，此時應用骨蠟仔細將乳突氣房封閉好，以免術后發(fā)生腦脊液漏。咬除顱骨前要游離好其下的硬腦膜，不要傷及硬腦膜及靜脈竇。遇到導靜脈要骨蠟和電凝妥善止血。

也有醫(yī)生選擇枕下經(jīng)髁入路，即骨窗位置更向前外側，咬除部分枕骨髁。該入路的優(yōu)點是更便于游離處理椎動脈。

骨窗緣和開放的乳突氣房要用骨蠟封閉好，皮膚切口及肌肉用濕棉片覆蓋保護，以防止空氣經(jīng)靜脈進入形成空氣栓塞。┷形切開硬腦膜，中間的一支指向外側，硬腦膜兩角各懸吊一針。在手術顯微鏡直視下用腦壓板輕輕向內(nèi)側牽開小腦半球，顯露橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜并剪開，緩緩放出腦脊液，直到小腦可以容易地向內(nèi)上方牽開。探察并找到頸靜脈孔和經(jīng)此出顱的后組顱神經(jīng)，牽拉切不可過重，頸靜脈孔附近常會遇到橋靜脈匯入（下巖靜脈），可電凝后剪斷。小腦表面鋪墊上棉片保護，用腦壓板在直視下伸向頸靜脈孔，直到看見副神經(jīng)的脊髓支，銳性切開此處的蛛網(wǎng)膜，進一步拉開小腦，手術顯露延髓外側和頸靜脈孔，沿舌咽神經(jīng)的上面向內(nèi)側腦干方向解剖，即可顯露舌咽神經(jīng)根出腦干區(qū)域。壓迫此區(qū)的責任血管一般是迂曲的椎動脈或小腦后下動脈，有時兩者共同構成壓迫。手術操作在面、聽神經(jīng)與舌咽神經(jīng)之間以及舌咽神經(jīng)和上部迷走神經(jīng)根絲間的空隙中進行，將責任血管充分游離后向上方或下方外側推開，用Teflon棉墊在血管與腦干之間，使責任血管離開神經(jīng)根出腦干區(qū)域，一定要注意避免墊棉在椎動脈擠壓下對延髓形成過重壓迫，必要時可以用生物膠協(xié)助固定血管位置。如果后顱窩狹小，或椎動脈過于粗大，難以做到充分減壓，切斷舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)上部的1～3根根絲也是不得已的選擇，可以很好地緩解疼痛。

舌咽神經(jīng)根切斷術

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手術方法：

局麻或全麻下耳后切口，乙狀竇下緣入路開顱。打開硬腦膜，放出腦脊液減壓，抬起小腦，暴露出頸靜脈孔，辨認匯集在該孔的舌咽、迷走及副神經(jīng)。舌咽神經(jīng)位于前方，單根較粗，與迷走神經(jīng)之間有明顯的狹窄間隙。迷走神經(jīng)由數(shù)根細小纖維束所組成。局麻時分離迷走神經(jīng)時可引起嘔吐，用神經(jīng)鉤將舌咽神經(jīng)鉤起，這時將引起劇烈疼痛，如疼痛部位與臨床相符，可用鉤刀或微型剪刀將神經(jīng)切斷。如疼痛部位涉及外耳深部，為迷走神經(jīng)耳支影響所致，應同時切斷迷走神經(jīng)前方1～2根根絲。切斷舌咽神經(jīng)時少數(shù)可有血壓上升，切斷迷走神經(jīng)時有時可心臟發(fā)生期外收縮，血壓下降，心臟停搏等副作用，手術時應密切觀察。神經(jīng)切斷后疼痛不再發(fā)作，同側舌后1/3味覺喪失，軟腭、扁桃體區(qū)及舌根部麻木，咽部干燥不適，輕軟腭下垂及短暫性吞咽困難。自神經(jīng)血管減壓術應用臨床后，不僅解除了疼痛，又保留了神經(jīng)的完整，優(yōu)點較多。但有的病人術中未發(fā)現(xiàn)壓迫的血管，手術仍有一定的復發(fā)率，故神經(jīng)切斷術仍然是本病治療的有效方法之一。