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關(guān)宇光、杜秀玉、趙萌、劉長青、欒國明

首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 功能神經(jīng)外科

摘要：目的 探討椎-基底動脈迂曲對于面肌痙攣微血管減壓手術(shù)(MVD)效果的影響。方法 回顧性分析采用面神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣患者138例，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查中是否合并椎基底動脈迂曲分為迂曲組、正常組兩組，其中迂曲組57例(41.3%)，正常組81例(58.7%)，分別評價兩組的病例特點(diǎn)、手術(shù)療效以及影響因素。結(jié)果：兩組在性別、年齡、發(fā)病側(cè)別、病程、隨訪時間、術(shù)前cohen痙攣分級等指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),迂曲組責(zé)任血管較為復(fù)雜，多根血管壓迫神經(jīng)根入腦干處(REZ)的情況較為多見，正常組相對簡單且術(shù)后耳鳴、眩暈等并發(fā)癥較迂曲組低(p小于0.05)，迂曲組出現(xiàn)震顫的比例要高于正常組(12.3%：8.6%)，術(shù)后面肌痙攣復(fù)發(fā)率迂曲組高于正常組(p小于0.01)。結(jié)論：在MVD手術(shù)中椎-基底動脈迂曲可能會增加手術(shù)難度，增加并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率，術(shù)后相對易復(fù)發(fā)，詳細(xì)探查并充分減壓面神經(jīng)根部出腦干區(qū)域(REZ)以及電生理監(jiān)測有助于提高手術(shù)的。

關(guān)鍵詞：面肌痙攣;顯微血管減壓術(shù);療效

M VD 手術(shù)是治療面肌痙攣(hem i f aci al spasm , H FS)公認(rèn)的經(jīng)典手術(shù)方式。迂曲的椎-基底動脈會增加MVD手 術(shù)難度，影 響手術(shù)效果。我們收集了首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院與解放軍251醫(yī)院2010.1.1-2016. 5. 1采用MVD 手術(shù)治療的138(105: 33)例H FS患者，總結(jié)迂曲的椎-基底動脈對其手術(shù)效果的影響。

1. 對象與方法

1. 1納入標(biāo)準(zhǔn)及臨床資料

1. 1. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 一側(cè)面部肌肉(表情肌、口及眼輪匝肌)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、不自主抽搐，且異常肌反應(yīng)(abnorm al m uscl e response, AM R)陽性。

1. 1. 2 臨床資料 自2010. 1. 1至2016. 5. 1采用M VD 手術(shù)治療H FS患者138例，采用相同的手術(shù)切口及入路，其中男62例，女76例，年齡35- 71歲，發(fā)病時間1年- 13年，右側(cè)68例，左側(cè)70例，隨訪時間2周- 5年。按照術(shù)前三維時間飛躍法磁共振血管造影術(shù)(3D -TO F-M RA)檢查結(jié)果是否伴有椎-基底動脈迂曲分為兩組：迂曲組(57例)，正常組(81例)。各組患者的基本資料見表1(P>0.05)，各組患者的責(zé)任血管情況見表4.

1. 2 手術(shù)評估 所有的患者術(shù)前均行M RI 、3D -TO F-M RA等檢查(圖1、2)，以及神經(jīng)電生理評估：異常肌反應(yīng)(A M R )、肌電圖(EM G )、聽覺腦干誘發(fā)電位(B A EP))等檢查。所有病例術(shù)中常規(guī)行A M R 及BAEP監(jiān)測。

1. 3 手術(shù)方法 兩組的開顱過程均相同：病人均采用全麻，健側(cè)臥位，頭托固定頭部，頭前屈，肩帶向尾端牽拉同側(cè)肩部維持頭部過伸位，使得乳突根部位于高點(diǎn)。行耳后發(fā)際內(nèi)乳突根部下方1cm 為中心做直切口長約4-7cm ，于乳突根部鉆孔開直徑約2.5cm 骨窗，上方顯露橫竇，外側(cè)顯露乙狀竇緣，切開硬膜后緩慢打開小腦延髓外側(cè)池并釋放腦脊液，使得術(shù)側(cè)小腦半球松弛，然后解剖周圍的蛛網(wǎng)膜，在不用過度牽拉的情況下進(jìn)入手術(shù)部位，在進(jìn)一步的處理中兩組有所不同。迂曲處理：首先探查迂曲的椎或基底動脈是否壓迫REZ或面神經(jīng)，若存在壓迫則將粗大的椎或基底動脈推離并改變其曲度(圖3- 4)，或?qū)⑵溆妹髂z海綿及耳腦膠將其粘貼于顱底硬膜，此時若還有其他責(zé)任血管壓迫再將其推離后用Tef l on 棉墊開。正常組處理：直接進(jìn)入并探查R EZ，將責(zé)任血管推離面神經(jīng)根部的R EZ，將適量的Tef l on 棉墊于血管、腦干及神經(jīng)之間。常規(guī)術(shù)中行AM R監(jiān)測，根據(jù)AM R波形是否完全消失判定減壓效果，對于AM R波形持續(xù)存在的病人，再次仔細(xì)全程探查，直至AM R波消失或明顯減弱。減壓完畢后用溫鹽水沖洗術(shù)野，鏡下無出血后開始嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬膜對位縫合困難時用人工腦膜和生物膠封閉，肌肉至皮膚逐層嚴(yán)密縫合，術(shù)后局部加壓包扎。

1. 4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

采用《面肌痙攣診療中國專家共識》中的標(biāo)準(zhǔn)。痙攣強(qiáng)度采用C ohen分級：0級：無痙攣;Ⅰ級：外部刺激瞬目增多;Ⅱ級：眼瞼、面肌輕微顫動，無功能障礙，輕度;Ⅲ級：面肌痙攣明顯，輕度功能障礙，中度;Ⅳ級：嚴(yán)重痙攣和功能障礙并伴有眼裂變小，甚至影響生活和工作，重度。

1. 5 數(shù)據(jù)處理

使用S P S S 21.0對所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料使用2檢驗(yàn)及Fi sher確切概率法，計量資料使用t -檢驗(yàn)，以P小于0. 05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表 1.兩組患者的一般資料比較

表 2.兩組患者手術(shù)效果比較

2. 結(jié)果

兩組在性別、年齡、發(fā)病側(cè)別、病程、隨訪時間、術(shù)前cohen痙攣分級等指標(biāo)中無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0. 05)，具有可比性(表1)。術(shù)前M RI 結(jié)果排除了顱內(nèi)腫瘤或其他占位性病變繼發(fā)的面肌痙攣。迂曲組57例患者3D -TO F-M RA檢查伴有明顯的椎-基底動脈迂曲走形，正常組走形大致正常。所有患者術(shù)前AM R均為陽性。迂曲組有3例AM R波幅減弱但未消失，術(shù)后減壓無效，正常組中有2例AM R未消失，其中1例減壓無效。兩組的分別為：94.7%(54例)、98.8% (80例)，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)，但是迂曲組的復(fù)發(fā)率(15.8% )高于正常組(2.5% )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P小于0. 01)。

兩組的責(zé)任血管統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)迂曲組中同側(cè)椎動脈壓迫9例，基底動脈壓迫3例，同側(cè)椎動脈聯(lián)合其他血管壓迫4例。正常組中主要為小腦前下及后下動脈壓迫(表3)。在兩組并發(fā)癥的比較中發(fā)現(xiàn)正常組術(shù)后耳鳴、眩暈等并發(fā)癥較迂曲組低(p小于0.05)，迂曲組出現(xiàn)震顫的比例要高于正常組(12.3% p="">0. 05)。

表 3.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

*本組病例中無死亡病例，且術(shù)后只有B組1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，未做統(tǒng)計學(xué)分析。

3. 討論

H FS主要發(fā)病原因是面神經(jīng)根部出腦干區(qū)域(REZ)受腦血管壓迫，面運(yùn)動神經(jīng)核團(tuán)功能變化所致，術(shù)中常見的責(zé)任血管為：小腦后下動脈、小腦前下動脈、椎-基底動脈。H FS主要表現(xiàn)為同側(cè)面神經(jīng)所支配范圍內(nèi)的肌肉反復(fù)性的、不自主、無規(guī)律抽搐、陣攣以及連帶運(yùn)動。微血管減壓術(shù)是目前理想的一種治療方式，遠(yuǎn)期為84-98% 。

3. 1 術(shù)前責(zé)任血管評估與術(shù)中真實(shí)情況對比

在迂曲組病例中3D -TO F-M RA均顯示椎-基底動脈明顯的迂曲，其中16例可見明顯的椎-基底動脈袢位于面神經(jīng)的REZ，這些病例均在手術(shù)中證實(shí)：9例為椎動脈袢壓迫面神經(jīng)REZ，3例為基底動脈，1例為椎動脈合并AI C A，2例為椎動脈合并PI C A，1例為椎動脈合并AI C A及PI C A的復(fù)合血管袢壓迫REZ。在正常組病例中未見椎-基底動脈作為責(zé)任血管壓迫R EZ。3D -TO F-M R A 在面神經(jīng)M VD 手術(shù)中有較高的責(zé)任血管陽性檢出率。

3. 2 椎-基底動脈迂曲與術(shù)后的高復(fù)發(fā)性

本研究中迂曲組患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率為15. 8% ，明顯的高于B組(2. 5% )，迂曲組中術(shù)后12個月以內(nèi)有8例復(fù)發(fā)，大于12個月1例，通過病例回顧發(fā)現(xiàn)這9例復(fù)發(fā)的患者中2例的責(zé)任血管為基底動脈，5例為椎動脈及椎動脈合并其他血管，2例為AI C A。關(guān)于高復(fù)發(fā)性的原因有作者認(rèn)為較粗大的椎-基底動脈使得REZ區(qū)承受了更高的壓力，接受同等減壓操作后有壓力的殘留，以及遠(yuǎn)期的椎-基底動脈移位。有些作者通過改進(jìn)手術(shù)方法降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，在迂曲組病例中使用明膠海綿“懸吊法”處理責(zé)任血管為迂曲基底動脈1例椎動脈2例，術(shù)后隨訪一年均未復(fù)發(fā)。陳立華等研究認(rèn)為當(dāng)責(zé)任血管為粗大、迂曲、硬化的椎動脈時，除在面神經(jīng)REZ處減壓外，還要在椎動脈近端腦干面作減壓，以減輕椎動脈的搏動性傳導(dǎo)。從而減少近、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險。面對復(fù)雜的血管壓迫，術(shù)中使用神經(jīng)內(nèi)鏡可以從不同的角度觀察責(zé)任血管的走形，彌補(bǔ)顯微鏡視野的死角，避免遺漏壓迫點(diǎn)。

表 4，兩組病例責(zé)任血管

注：AICA: 小腦前下動脈（An-terior Inferior Cerebellar Artery）;PICA:  小腦后下動脈（PosteriorInferior Cerebellar Artery）; iVA:同側(cè)椎動脈（ipsilateral  vertebralartery）; bVA: 雙側(cè)椎動脈（bilater-al vertebral artery）; BA:基底動脈（basilar artery）; others:上述血管的無名分支

3. 3 椎-基底動脈迂曲與術(shù)后并發(fā)癥

作者認(rèn)為術(shù)后發(fā)癥的出現(xiàn)主要在于操作不當(dāng)，以及個體因素。椎-基底動脈迂曲的迂曲組，增加了手術(shù)時間及操作的難度，同時也增加了小腦、顱神經(jīng)及非責(zé)任血管損傷的幾率。本組病例中迂曲組術(shù)后耳鳴、眩暈等并發(fā)癥較正常組高，原因主要考慮為術(shù)中血管神經(jīng)損傷。迂曲組24例術(shù)后耳鳴的患者中術(shù)中BAEP均有不同程度的下降。術(shù)中遺漏或誤判責(zé)任血管是術(shù)后無效的主要原因，迂曲組3例正常組1例術(shù)后無效。術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測可以有效降低顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險，有助于判斷責(zé)任血管及減壓效果，迂曲組中3例AM R未消失，術(shù)后無效，正常組中有2例AM R未消失，其中1例減壓無效。對于迂曲的椎-基底動脈作為責(zé)任血管的患者推薦使用。

3. 4 小結(jié)

椎-基底動脈迂曲可能會增加M VD 手術(shù)難度，增加并發(fā)癥出現(xiàn)幾率，易復(fù)發(fā)，詳細(xì)探查并充分減壓面神經(jīng)REZ以及有效的電生理監(jiān)測有助于提高手術(shù)的。本研究的缺陷在于迂曲的椎-基底動脈作為責(zé)任血管的樣本量較小，隨訪時間較短，延長隨訪時間增加樣本量可進(jìn)一步提高研究的可信度，更好的指導(dǎo)臨床?！緟⒖嘉墨I(xiàn)略】

關(guān)宇光

主任醫(yī)師,副教授,碩士生導(dǎo)師、功能神經(jīng)外科主任、神經(jīng)外科一病區(qū)主任、癲癇中心外科主任

專業(yè)特長：癲癇、兒童癲癇、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、帕金森、特發(fā)性震顫、梅杰綜合征、肌張力障礙、頑固性疼痛、腦癱等功能神經(jīng)外科疾病的評估與治療;顳葉、海馬、杏仁核區(qū)腫瘤手術(shù)，額葉、顳葉、頂葉等運(yùn)動語言區(qū)腫瘤的手術(shù)與功能保護(hù)。