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大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是開顱手術(shù)夾閉比較好的 手術(shù)適應(yīng)癥。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的夾閉有其手術(shù) 特點(diǎn)：需要保護(hù)其穿支不受損傷;有時(shí)需大角度 彎夾夾閉。應(yīng)用嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)并選擇 合適的動(dòng)脈瘤夾，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉是可以 獲得良好療效的。本文以近期完成的一個(gè)手術(shù)病 例為例(2020年7月手術(shù))，闡述“以曲求伸” 思路，將內(nèi)撐式動(dòng)脈瘤夾應(yīng)用到大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈 瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)。

病情介紹

女性，70歲，以“突發(fā)頭痛、頭暈，四肢乏 力3天”入院。入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體：呈嗜睡狀 態(tài)，頸強(qiáng)。入院時(shí)頭部CT、CTA示：左側(cè)大腦中 動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(第一分叉處)(Figure 1)。

入院診斷：左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(第一分 叉處)。

手術(shù)入路選擇及手術(shù)策略：從影像學(xué)上考 慮，動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈第一分叉處，瘤頸較 寬，瘤體無分支血管?？尚虚_顱手術(shù)夾閉或介入 治療。結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)條件及家屬意愿，選擇開顱 夾閉治療。術(shù)中注意顯露載瘤動(dòng)脈近端，完美塑 形載瘤動(dòng)脈。

手術(shù)入路：左額顳開顱大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) (Figure 2)。

手術(shù)策略：額顳開顱后逐步分離側(cè)裂，沿頸 內(nèi)動(dòng)脈近心端逐步顯露大腦中動(dòng)脈M1段，載瘤 動(dòng)脈近端暴露。核心的手術(shù)技巧就是“顯露”， 顯露載瘤動(dòng)脈近端、瘤頸、瘤體、載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端 分支。選擇適合的動(dòng)脈瘤夾夾閉。其中，顯露載 瘤動(dòng)脈近端最為重要(Figure 2)

內(nèi)撐式動(dòng)脈瘤夾系統(tǒng)圖示：內(nèi)撐式瘤夾系統(tǒng) 的設(shè)計(jì)在于持器在瘤夾的內(nèi)側(cè)，故稱之為內(nèi)撐。 其優(yōu)點(diǎn)在于可以給予持器一定的彎曲度;持器與 瘤夾的連接可以大角度固定，該優(yōu)點(diǎn)在一定程度 上可代替彎夾。其缺點(diǎn)在于長桿狀的設(shè)計(jì)，持器與瘤夾在很大角度固定時(shí)，穩(wěn)定性下降，對(duì)術(shù)者的 操作有比較高的要求(Figure 3)。

手術(shù)體會(huì)

1、關(guān)于“動(dòng)脈瘤夾”：在夾閉動(dòng)脈瘤手術(shù)之 前，需要對(duì)動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)做出盡可 能詳細(xì)的估計(jì)。準(zhǔn)備可能型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾，包括 直夾、彎夾、刺刀狀?yuàn)A、跨血管夾等。尤其在大腦 中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤、巨 大動(dòng)脈瘤等病例中。但由于各個(gè)醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)情況 不同，有時(shí)不可能備齊很多型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾。這 時(shí)需要術(shù)者調(diào)整手術(shù)操作角度、擴(kuò)大暴露范圍或 發(fā)揮不同動(dòng)脈瘤夾系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì);來靈活掌握，完 成手術(shù)。

2、關(guān)于“內(nèi)撐”：內(nèi)撐式動(dòng)脈瘤夾系統(tǒng)是指 動(dòng)脈瘤夾持器在動(dòng)脈瘤夾的內(nèi)側(cè)。其潛在的優(yōu)勢(shì) 是在深部動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)，持器與瘤夾對(duì)術(shù)野的遮 擋較小;持器與瘤夾可以調(diào)整為很大的角度進(jìn)行 連接，進(jìn)而在一定程度上代替各種彎度的動(dòng)脈瘤 夾。

3、關(guān)于“以曲求伸”：“以曲求伸”的本意是 指用彎曲來求得向前伸展。在本文中是指充分發(fā)揮內(nèi)撐式動(dòng)脈瘤夾系統(tǒng)的功用：將持器與瘤夾之 間的角度固定為90°或更大，為“曲”;在“曲” 的基礎(chǔ)上通過伸展動(dòng)脈瘤夾，為“伸”，來解決瘤 夾型號(hào)不足的困難。

4、關(guān)于“吸引器”：在動(dòng)脈瘤夾閉的施夾過 程中，術(shù)者一般情況是一手吸引器，一手持夾 鉗。在寬頸動(dòng)脈瘤或體積較大的動(dòng)脈瘤夾閉過程 中，往往需要將動(dòng)脈瘤頸與動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行完美的 匹配。夾閉既不能殘留也不能離載瘤動(dòng)脈過近， 導(dǎo)致血管狹窄、血管痙攣情況發(fā)生。所以，“吸引 器”在此時(shí)起到“剝離子”的作用，既要吸清術(shù) 野，也要不斷輕微調(diào)整動(dòng)脈瘤瘤體、載瘤動(dòng)脈， 使瘤夾與瘤頸完美匹配。

5、關(guān)于“多學(xué)多用”：動(dòng)脈瘤夾及其持器目 前主流的品牌有蛇牌動(dòng)脈瘤夾、杉田動(dòng)脈瘤夾、 內(nèi)撐式動(dòng)脈瘤夾等。蛇牌動(dòng)脈瘤夾種類多，刃 薄，神經(jīng)外科醫(yī)生比較熟悉。杉田動(dòng)脈瘤夾有各 種加強(qiáng)夾，持器開口略寬厚，持力較大。內(nèi)撐式 動(dòng)脈瘤夾具有重量輕，可調(diào)整持器的彎度及大角 度固定動(dòng)脈瘤夾等特點(diǎn)。上述品牌無優(yōu)劣之分， 神經(jīng)外科醫(yī)生盡可能掌握多的器械，熟悉各種品 牌的特點(diǎn)。書到用時(shí)方恨少，“多學(xué)多用”可能會(huì) 幫我們?cè)诜浅r(shí)候解圍。

術(shù)后狀態(tài)

患者術(shù)后意識(shí)逐步恢復(fù)，四肢運(yùn)動(dòng)正常。術(shù) 后CT無梗塞，CTA示：動(dòng)脈瘤夾閉完整，載瘤動(dòng) 脈遠(yuǎn)近端無狹窄。（Figure1：E-H）其余神經(jīng)功 能與術(shù)前無變化。