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神外三病區(qū) / 石祥恩?張永力?吳斌?周忠清?孫玉明?劉方軍?錢海?范濤?李志強

后循環(huán)動脈動脈瘤位于顱底深部，以及下丘腦和腦干周圍，手術顯露視野狹小，由椎動脈、大腦后動脈和基底動脈發(fā)出的穿通動脈這供給腦干和下丘腦等重要結構的血管，容易發(fā)生缺血性損害給手術帶來困難。有關后循環(huán)動脈瘤采用手術直接夾閉而治愈的臨床研究已有較多文獻報道，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院神經外科自2004年6月~2011年12月采用手術直接夾閉治療顱內動脈瘤患者共233例，其中42(18.03%)例為后循環(huán)動脈瘤，筆者擬就其診斷與治療經過進行回顧分析，以為臨床提供一些參考依據(jù)。

■?資料與方法

一、一般資料

42例(44個)后循環(huán)動脈瘤患者，男性13例，女性29例;年齡5~65歲，平均(47.25±12.92)歲，<10歲者1例;病程2d~3.50年，平均3.30個月。其中19例動脈瘤破裂出血，Hunt-Hess分級Ⅰ~Ⅱ級者17例、Ⅲ級2例;23例未破裂動脈瘤患者主要表現(xiàn)為動眼神經麻痹(5例)、視物重疊(4例)、后組腦神經受壓(4例)、耳鳴(3例)、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA，2例)、視力減退(2例)、頭痛(2例)和一側肢體無力(1例)。入院時數(shù)字減影血管造影檢查顯示：(1)基底動脈動脈瘤共26例(61.90%)，單發(fā)動脈瘤25例、多發(fā)(2個)動脈瘤1例;分別位于基底動脈頂端(15例)、中上干(4例)和中下干(1例)、大腦后動脈P1~2段交界處(4例)、小腦上動脈(1例)和小腦前下動脈(1例)。(2)椎動脈動脈瘤共16例(38.10%)，單發(fā)動脈瘤14例、2例多發(fā)動脈瘤(1例伴同側前循環(huán)2個動脈瘤、1例為雙側椎動各1各動脈脈瘤)、合并椎動脈血管畸形1例，其中10例(11個)椎動脈瘤分別位于小腦后下動脈(PICA)遠端椎動脈段3例(2個)、小腦后下動脈段3例(3個)和小腦后下動脈近端椎動脈段5例(5個)，包括1例(1個)動脈瘤并椎動脈血管畸形;5例(5個)小腦后下動脈動脈瘤分別位于延髓前段1例(1個)、 延髓外側段2例(2個)、延髓扁桃體段1例(1個)和帶帆扁桃體段1例(1個)。(3)本組動脈瘤直徑<0.60cm者2個、0.60~1.50cm者14個、1.60~2.50cm者7個、>2.50cm者21個。寬頸13個、梭形或蛇形12個，其余19例為囊性動脈瘤。

二、手術方法

1.基底動脈分布動脈瘤 (1)基底動脈頂部動脈瘤：15例共16個動脈瘤，5例經翼點入路、經頸內動脈和動眼神經間隙至基底動脈分叉部，分離動脈瘤頸、夾閉動脈瘤;10例經顳下入路經額顳葉切開顱骨，抬起顳底到達環(huán)池，沿顳下達到環(huán)池、開放第三腦室底膜，自大腦后動脈P1~P1交界處向內顯露基底動脈干上段和分叉部，分離動脈瘤頸而后夾閉動脈瘤。(2)基底動脈干動脈瘤：5例(5個動脈瘤)患者中1例經巖骨入路，行巖骨上后部弧形切口，于乙狀竇前磨出巖骨嵴后部骨質，向內達巖骨尖顯露基底動脈中上段;4例經巖骨-遠外側聯(lián)合入路，去除枕鱗部骨瓣后，磨除向外部分乳突，下外側達枕骨髁，當頸靜脈結節(jié)阻礙顯露基底動脈下段時應將其磨除，方能顯露基底動脈下段。(3)4例(4個動脈瘤)大腦后動脈P1~2段交界處動脈瘤用顳下入路。(4)1例(1個動脈瘤)小腦上動脈和1例(1個動脈瘤)小腦前下動脈采取巖骨入路。

2.椎動脈分布動脈瘤 (1)椎動脈動脈瘤：11例共12個動脈瘤，其中5例經枕骨髁入路，需磨除枕髁外后1/3并向前下磨除頸靜脈節(jié)結，向前下經頸靜脈球和舌下神經孔顯露椎-基動脈下段及交界處動脈瘤，動脈瘤位置較大或需行椎動脈血管搭橋術時應游離椎動脈入顱段的上環(huán)和下環(huán)，行椎動脈顱內段與顱外段搭橋手術2例;6例經遠外側-枕骨髁聯(lián)合入路，切開遠外側擴大枕骨髁下部，兩手術骨窗聯(lián)合擴大顯露椎動脈和基底動脈下段。(2)小腦后下動脈動脈瘤：5例患者中3例經枕骨髁入路、2例經枕下后正中入路。施行枕動脈與小腦后下動脈動脈搭橋術患者5例，經額顳入路，離斷顴弓、于顳肌內側的顳深間隙內分離頜內動脈，以此作為搭橋供血動脈。

3.血管搭橋術 本組共有15例患者，由于術中血流臨時阻斷時間延長或可能影響開通血管，分別行頸外動脈-大腦后動脈P2段(ECA-PCA-P2，4例)、頸內動脈-大腦后動脈P2段(ICA-PCA-P2，2例)、頜內動脈(MA)-大腦后動脈P2段(MA-PCA，2例，圖1)、椎動脈移植搭橋(2例)和枕動脈-小腦術后小動脈(OA-PICA)搭橋術(5例)。

4.治療評價(常規(guī)方法)：術后評價治療效果分四個級別，即效果良好，術后臨床癥狀消失，恢復正常生活;效果一般，有輕度神經功能缺失，生活自理;效果較差，有嚴重神經功能缺失，生活需要照顧;效果不佳，昏迷，植物生存或死亡。臨床表現(xiàn)的恢復、影像學檢查、圍手術期新并發(fā)癥出現(xiàn)和GOS評價生活質量評價，通過門診、電話和電子信箱對患者術后進行3月、6月、1年早起隨訪，1年后每年隨訪一次，連續(xù)5年。39例獲得0.5~7.0年的隨訪觀察，其中0.5年3例，0.6~1.0年5例，1.1~2.0年 9例，2.1~3.0年8例，3.1~4.0年6例，4.1~5.0年5例，5年以上3例。

■?結果

一、臨床轉歸

本組42例患者，37例恢復正常工作，未發(fā)生手術相關神經功能障礙，其中基底動脈頂端動脈瘤14例、基底動脈干動脈瘤3例、椎動脈動脈瘤9例、小腦后下動脈動脈瘤5例、大腦后動脈P1~2段交界處動脈瘤4例、小腦上動脈動脈瘤和小腦前下動脈動脈瘤各1例;37(88.10%)例手術良好，1例(2.3%)效果較差，為基底動脈頂端動脈瘤患者術后發(fā)生嚴重神經功能缺損癥狀，日常生活不能自理;2例(4.7%)圍術期死亡，為基底動脈頂端動脈瘤和基底動脈主干動脈瘤各1例，均因術后腦干缺血死亡。1例椎動脈瘤患者術后2年，出現(xiàn)頭痛，走路不穩(wěn)，CT檢查腦室擴大，行腦室-腹腔分流術后恢復，2例術后去骨板患者，1例1.5年后行顱骨修補，1例術后2年隨訪，2患者均恢復正常生活。

二、影像學轉歸

本組42例患者術后均行頭部CT或MRI檢查，39例未見顱內出血或血腫，1例椎動脈瘤，有3~5ml小腦手術區(qū)出血，再次清除出血并去骨板減壓，2例基底動脈瘤有腦干缺血水腫，行去骨板減壓。31接受腦血管造影、8例行CT血管造影檢查動脈瘤未顯影完全消失，受累供血動脈無一例發(fā)生缺血現(xiàn)象;3例未接受腦血管造影檢查。15例施行顱內血管搭橋術的患者，13例圍術期接受腦血管造影檢查(圖2，3)，其中11例移植血管血流通暢、吻合口愈合良好，2例搭橋血管不通暢但無腦缺血表現(xiàn);2例術后未接受腦血管造影檢查

■?討論

后循環(huán)動脈瘤約占顱內動脈瘤的5%~15%，其中基底動脈瘤占50.50%~75.00%、椎動脈瘤20%~30%、大腦后動脈瘤5%~18%;后循環(huán)動脈動脈瘤破裂出血的危險為50%，每年動脈瘤破裂出血發(fā)生率約為10%，2年內病死率高達60%，幸存患者100%病殘，本組患者臨床經過與文獻報道基本一致。因此，對后循環(huán)動脈瘤患者一經明確診斷即應采取積極的外科手術治療。

后循環(huán)動脈瘤腹側為枕骨斜坡和蝶骨鞍背、背側為腦干腹側部位，其手術入路主要利用動脈瘤外側狹小間隙，較少牽拉腦組織并需較大的操作空間方能完成動脈瘤夾閉術。對于寬頸、巨大型和瘤壁鈣化的復雜性動脈瘤，術中尚需完全控制動脈瘤近、遠端載流動脈;對瘤體較大、瘤體內血栓形成的動脈瘤，手術夾閉前還需切開瘤壁清除血栓。為了解除瘤體壓迫，有時需行動脈瘤頸塑形和載瘤動脈重建手術，或以多枚臨時動脈瘤夾行多血管臨時阻斷，或通過多枚永久性動脈瘤夾聯(lián)合夾閉動脈瘤。這些手術操作過程均須選擇合理的手術入路。一般而言，對于基底動脈頂端動脈瘤，主張選擇經額眶顴、翼點或顳下入路;位于基底動脈中段的動脈瘤，大多采用經乙狀竇前(巖骨)入路;位于基底動脈下段和椎-基底動脈交界處的動脈瘤，以經遠外側入路為宜;而椎動脈動脈瘤則選擇枕下或枕骨髁入路更適宜。對于一些復雜性動脈瘤需采用聯(lián)合入路的方式方能完成動脈瘤的夾閉。由于復雜性動脈瘤多存在寬頸、梭形或囊梭形、鈣化、粥樣硬化、瘤體內廣泛血栓形成及穿通動脈等情況，手術中需要多枚動脈瘤夾臨時阻斷動脈瘤供輸入、輸出及其較大分支動脈，此時應注意保護術野周圍的腦干、腦神經及其血管等結構;夾閉基底動脈頂端動脈瘤時，需防止損傷動眼神經和丘腦后穿通動脈，尤其是動脈粥樣硬化嚴重者，其基底動脈分叉部可能存在迂曲、偏位或下移。后循環(huán)動脈瘤患者其雙側大腦后動脈P1段、基底動脈頂端丘腦后穿通動脈可失去正常走行，有時腳間窩發(fā)出的動眼神經可與血管伴行亦可走行于基底動脈分叉上方，手術應沿著P1段下壁遠端向近端經分叉部達動脈瘤頸，然后夾閉動脈瘤。為了避免造成穿通動脈和分叉部主干動脈血管缺血，有時不于動脈瘤頸部夾閉動脈瘤，而是在動脈瘤易破裂出血的頂部、體部或瘤壁較薄弱的部位施行夾閉，并塑型載瘤動脈，保護動脈瘤頸處的丘腦穿通動脈和大腦后動脈，防止再出血。當經巖骨、遠外側或枕骨髁入路夾閉基底動脈主干動脈瘤時，需通過多支腦神經間隙到達腦干前內側顯露基底動脈;對基底動脈中、上段的動脈瘤，手術操作過程中應避免損傷動眼神經、外展神經和面聽神經;由小腦上動脈發(fā)出的基底動脈亦可走行于腦橋上部的長旋動脈支，損傷此分支血管可造成對側肢體癱瘓。處理基底動脈中、下段的動脈瘤時，多經面聽神經和后組腦神經間隙達到動脈瘤，尤其是舌咽和迷走神經從延髓前外側溝成細支發(fā)出，逐漸匯聚成束，手術過程中若從動脈瘤外側牽拉橋腦和延髓極易損傷延髓旁的腦神經細支，從而導致后組腦神經麻痹，本組有4例經巖骨與遠外側聯(lián)合入路夾閉基底動脈中段動脈瘤患者，其中2例術后發(fā)生后組腦神經麻痹，即為術中過度牽拉舌咽神經和迷走神經所致。

本組基底動脈分叉部動脈瘤患者，我們均采取經顳下入路手術，其優(yōu)點為：手術路徑距離短，基底動脈分叉和鞍背結構不影響術中分離和夾閉動脈瘤頸，而且對瘤頂指向后方或后下方動脈瘤的操作較為容易。為了減少經顳下入路對顳葉的牽拉，經觀察對側大腦后動脈P1段及其發(fā)出的丘腦穿通動脈，本組10例基底動脈頂端和4例基底動脈上段動脈瘤患者均經顳顴入路手術，切斷顴弓擴大顱中窩底，從顳葉下方入路到達環(huán)池前外側，既減少對顳葉底面組織的牽拉又能得到較大的手術操作空間。對需要顯露環(huán)基底動脈上段者，應在滑車神經進入小腦幕緣的后方切開小腦幕，以擴大環(huán)池視野;而基底動脈分叉部呈低位者，則需磨除巖骨尖以擴大顯露范圍。本組有4例合并前循環(huán)動脈瘤的患者均采取改良翼點入路，即將標準翼點入路向后擴展，離斷顴弓擴大顱中窩底，自動脈瘤前方夾閉動脈瘤;而后從動脈瘤側方沿大腦后動脈P1段遠端向基底動脈分叉部分離，夾閉后循環(huán)動脈瘤。對4例基底動脈中上段動脈瘤患者，術中為了顯露瘤動脈，以便術中臨時阻斷，我們采用經巖骨入路，磨除巖骨后方，切開小腦幕后可獲得幕上下較大操作空間，若自下向上夾閉動脈瘤時，由于前后操作空間狹小，需注意保護位于大腦后動脈P1段下方的動眼神經及向后走行的丘腦穿通動脈。對于位于椎動脈下段、椎-基底動脈交界處的動脈瘤，我們主要選擇經遠外側入路，盡量向外側磨除枕鱗部骨質達到部分乳突部，向前下需磨除頸靜脈結節(jié)，向前需達下方的頸靜脈球和舌下神經孔;這樣才能充分顯露椎-基底動脈下段和椎-基底動脈交界處的動脈瘤，且無需過多牽拉小腦和腦干即可獲得充分的手術操作空間。椎動脈動脈瘤適宜經枕骨髁入路，為了顯露入顱段椎動脈需磨除后內側1/3枕骨髁，利于切開入顱段椎動脈硬膜環(huán)，處理低位動脈瘤。

盡管，隨著顱底外科和顯微外科手術技術的進步已使復雜性動脈瘤的手術療效有了較顯著的提高，但目前單純通過手術夾閉或血管內栓塞治療仍難以達到完全治愈的目的。其一，分離或夾閉動脈瘤時臨時阻斷載瘤動脈時間較長，易引起腦缺血;其二，動脈瘤夾閉后影響動脈瘤輸出動脈和重要穿通動脈支的供血。鑒于此，術前通過腦血管造影評價動脈瘤的載瘤動脈、輸出動脈、側支代償血管，以及動脈瘤相關的穿通分支是十分必要的。與此同時，還應進行側支循環(huán)試驗，如阻斷同側頸動脈、椎動脈造影可檢查后交通動脈對大腦后動脈的代償情況。判斷后交通動脈對大腦后動脈代償程度和術中延長或永久性阻斷基底動脈后，大腦后動脈對缺血的耐受程度?；讋用}臨時阻斷時間一般控制在<13min，超過此時限，除了施以必要的腦保護措施外，可采取載瘤動脈遠端搭橋術以避免缺血事件。若術中腦血管造影檢查患側椎動脈阻斷時間為15min時，健側椎動脈可充分為基底動脈供血可延長或永久性阻斷患側椎動脈。本組1例基底動脈中段巨大梭形動脈瘤，腦血管造影術顯示雙側后交通動脈對大腦后動脈代償充分，基底動脈近端球囊閉塞試驗耐受良好，術中行動脈瘤孤立并切除瘤體，由于解除了動脈瘤對腦干的壓迫，患者術后恢復良好。對于延長臨時阻斷載瘤動脈可能導致的腦缺血危險，一些神經外科醫(yī)師主張采取顱內外動脈血管搭橋或血管重建術，本組13例施行顱內外動脈血管搭橋術的患者，由于影響椎動脈、基底動脈和雙側大腦后動脈供血，故采取橈動脈(RA)或大隱靜脈(SGV)中至高流量搭橋。椎動脈動脈瘤夾閉術務必注意防止小腦后下動脈(PICA)缺血，根據(jù)動脈瘤與小腦后下動脈間的關系，我們將椎動脈瘤分為小腦后下動脈近段、小腦后下動脈段和小腦后下動脈遠段共3種類型。其中，小腦后下動脈段動脈瘤先行枕動脈-小腦后下動脈(OA-PICA)搭橋術，然后再夾閉動脈瘤;小腦后下動脈近段動脈瘤，有時需進行椎動脈重建，游離椎動脈入顱段硬膜環(huán)，而后行顱內外椎動脈搭橋術。Zenteno等根據(jù)小腦后下動脈與椎動脈瘤之間的關系，將動脈瘤分為Ⅳ型：動脈瘤位于小腦后下動脈近端者為Pre-PICA型;位于小腦后下動脈旁者為Para-PICA型;位于小腦后下動脈遠端者為Post-PICA型;小腦后下動脈發(fā)自動脈瘤者為In-PICA型。對于Pre-PICA和Post-PICA型動脈瘤，手術夾閉和血管內治療均會產生小腦后下動脈的缺血，而對于Para-PICA和In-PICA型動脈瘤則需行小腦后下動脈搭橋或重建術。本組有5例患者行枕動脈-小腦后下動脈搭橋術，其中4例為In-PICA型動脈瘤、1例為雙側梭形椎動脈動脈瘤，對于存在動脈瘤夾閉或椎動脈阻斷禁忌證的患者，先切除雙側椎動脈動脈瘤，再行橈動脈-椎動脈顱內外段搭橋術，主要適用于Pre-PICA型動脈瘤;3例小腦后下動脈延髓前段和延髓外側(PICA降襻)動脈瘤患者，經枕骨髁入路，為了避免損傷延髓前外側組織，其中2例扁桃體延髓段、帶帆扁桃體段和皮質段(PICA降襻)采用經枕下后正中入路?？傊?，對于復雜性椎-基底動脈動脈瘤，至今尚無固定的手術模式和治療方法，以個體化治療方案為原則，術前應由血管內治療和外科手術醫(yī)生共同分析和評價，終確定佳治療方案。

(參考文獻略)