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神外三病區(qū) / 石祥恩?張永力?吳斌?周忠清?孫玉明?劉方軍?錢海?范濤?李志強(qiáng)

后循環(huán)動脈動脈瘤位于顱底深部，以及下丘腦和腦干周圍，手術(shù)顯露視野狹小，由椎動脈、大腦后動脈和基底動脈發(fā)出的穿通動脈這供給腦干和下丘腦等重要結(jié)構(gòu)的血管，容易發(fā)生缺血性損害給手術(shù)帶來困難。有關(guān)后循環(huán)動脈瘤采用手術(shù)直接夾閉而治愈的臨床研究已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院神經(jīng)外科自2004年6月~2011年12月采用手術(shù)直接夾閉治療顱內(nèi)動脈瘤患者共233例，其中42(18.03%)例為后循環(huán)動脈瘤，筆者擬就其診斷與治療經(jīng)過進(jìn)行回顧分析，以為臨床提供一些參考依據(jù)。

■?資料與方法

一、一般資料

42例(44個(gè))后循環(huán)動脈瘤患者，男性13例，女性29例;年齡5~65歲，平均(47.25±12.92)歲，<10歲者1例;病程2d~3.50年，平均3.30個(gè)月。其中19例動脈瘤破裂出血，Hunt-Hess分級Ⅰ~Ⅱ級者17例、Ⅲ級2例;23例未破裂動脈瘤患者主要表現(xiàn)為動眼神經(jīng)麻痹(5例)、視物重疊(4例)、后組腦神經(jīng)受壓(4例)、耳鳴(3例)、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA，2例)、視力減退(2例)、頭痛(2例)和一側(cè)肢體無力(1例)。入院時(shí)數(shù)字減影血管造影檢查顯示：(1)基底動脈動脈瘤共26例(61.90%)，單發(fā)動脈瘤25例、多發(fā)(2個(gè))動脈瘤1例;分別位于基底動脈頂端(15例)、中上干(4例)和中下干(1例)、大腦后動脈P1~2段交界處(4例)、小腦上動脈(1例)和小腦前下動脈(1例)。(2)椎動脈動脈瘤共16例(38.10%)，單發(fā)動脈瘤14例、2例多發(fā)動脈瘤(1例伴同側(cè)前循環(huán)2個(gè)動脈瘤、1例為雙側(cè)椎動各1各動脈脈瘤)、合并椎動脈血管畸形1例，其中10例(11個(gè))椎動脈瘤分別位于小腦后下動脈(PICA)遠(yuǎn)端椎動脈段3例(2個(gè))、小腦后下動脈段3例(3個(gè))和小腦后下動脈近端椎動脈段5例(5個(gè))，包括1例(1個(gè))動脈瘤并椎動脈血管畸形;5例(5個(gè))小腦后下動脈動脈瘤分別位于延髓前段1例(1個(gè))、 延髓外側(cè)段2例(2個(gè))、延髓扁桃體段1例(1個(gè))和帶帆扁桃體段1例(1個(gè))。(3)本組動脈瘤直徑<0.60cm者2個(gè)、0.60~1.50cm者14個(gè)、1.60~2.50cm者7個(gè)、>2.50cm者21個(gè)。寬頸13個(gè)、梭形或蛇形12個(gè)，其余19例為囊性動脈瘤。

二、手術(shù)方法

1.基底動脈分布動脈瘤 (1)基底動脈頂部動脈瘤：15例共16個(gè)動脈瘤，5例經(jīng)翼點(diǎn)入路、經(jīng)頸內(nèi)動脈和動眼神經(jīng)間隙至基底動脈分叉部，分離動脈瘤頸、夾閉動脈瘤;10例經(jīng)顳下入路經(jīng)額顳葉切開顱骨，抬起顳底到達(dá)環(huán)池，沿顳下達(dá)到環(huán)池、開放第三腦室底膜，自大腦后動脈P1~P1交界處向內(nèi)顯露基底動脈干上段和分叉部，分離動脈瘤頸而后夾閉動脈瘤。(2)基底動脈干動脈瘤：5例(5個(gè)動脈瘤)患者中1例經(jīng)巖骨入路，行巖骨上后部弧形切口，于乙狀竇前磨出巖骨嵴后部骨質(zhì)，向內(nèi)達(dá)巖骨尖顯露基底動脈中上段;4例經(jīng)巖骨-遠(yuǎn)外側(cè)聯(lián)合入路，去除枕鱗部骨瓣后，磨除向外部分乳突，下外側(cè)達(dá)枕骨髁，當(dāng)頸靜脈結(jié)節(jié)阻礙顯露基底動脈下段時(shí)應(yīng)將其磨除，方能顯露基底動脈下段。(3)4例(4個(gè)動脈瘤)大腦后動脈P1~2段交界處動脈瘤用顳下入路。(4)1例(1個(gè)動脈瘤)小腦上動脈和1例(1個(gè)動脈瘤)小腦前下動脈采取巖骨入路。

2.椎動脈分布動脈瘤 (1)椎動脈動脈瘤：11例共12個(gè)動脈瘤，其中5例經(jīng)枕骨髁入路，需磨除枕髁外后1/3并向前下磨除頸靜脈節(jié)結(jié)，向前下經(jīng)頸靜脈球和舌下神經(jīng)孔顯露椎-基動脈下段及交界處動脈瘤，動脈瘤位置較大或需行椎動脈血管搭橋術(shù)時(shí)應(yīng)游離椎動脈入顱段的上環(huán)和下環(huán)，行椎動脈顱內(nèi)段與顱外段搭橋手術(shù)2例;6例經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)-枕骨髁聯(lián)合入路，切開遠(yuǎn)外側(cè)擴(kuò)大枕骨髁下部，兩手術(shù)骨窗聯(lián)合擴(kuò)大顯露椎動脈和基底動脈下段。(2)小腦后下動脈動脈瘤：5例患者中3例經(jīng)枕骨髁入路、2例經(jīng)枕下后正中入路。施行枕動脈與小腦后下動脈動脈搭橋術(shù)患者5例，經(jīng)額顳入路，離斷顴弓、于顳肌內(nèi)側(cè)的顳深間隙內(nèi)分離頜內(nèi)動脈，以此作為搭橋供血動脈。

3.血管搭橋術(shù) 本組共有15例患者，由于術(shù)中血流臨時(shí)阻斷時(shí)間延長或可能影響開通血管，分別行頸外動脈-大腦后動脈P2段(ECA-PCA-P2，4例)、頸內(nèi)動脈-大腦后動脈P2段(ICA-PCA-P2，2例)、頜內(nèi)動脈(MA)-大腦后動脈P2段(MA-PCA，2例，圖1)、椎動脈移植搭橋(2例)和枕動脈-小腦術(shù)后小動脈(OA-PICA)搭橋術(shù)(5例)。

4.治療評價(jià)(常規(guī)方法)：術(shù)后評價(jià)治療效果分四個(gè)級別，即效果良好，術(shù)后臨床癥狀消失，恢復(fù)正常生活;效果一般，有輕度神經(jīng)功能缺失，生活自理;效果較差，有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，生活需要照顧;效果不佳，昏迷，植物生存或死亡。臨床表現(xiàn)的恢復(fù)、影像學(xué)檢查、圍手術(shù)期新并發(fā)癥出現(xiàn)和GOS評價(jià)生活質(zhì)量評價(jià)，通過門診、電話和電子信箱對患者術(shù)后進(jìn)行3月、6月、1年早起隨訪，1年后每年隨訪一次，連續(xù)5年。39例獲得0.5~7.0年的隨訪觀察，其中0.5年3例，0.6~1.0年5例，1.1~2.0年 9例，2.1~3.0年8例，3.1~4.0年6例，4.1~5.0年5例，5年以上3例。

■?結(jié)果

一、臨床轉(zhuǎn)歸

本組42例患者，37例恢復(fù)正常工作，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)神經(jīng)功能障礙，其中基底動脈頂端動脈瘤14例、基底動脈干動脈瘤3例、椎動脈動脈瘤9例、小腦后下動脈動脈瘤5例、大腦后動脈P1~2段交界處動脈瘤4例、小腦上動脈動脈瘤和小腦前下動脈動脈瘤各1例;37(88.10%)例手術(shù)良好，1例(2.3%)效果較差，為基底動脈頂端動脈瘤患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀，日常生活不能自理;2例(4.7%)圍術(shù)期死亡，為基底動脈頂端動脈瘤和基底動脈主干動脈瘤各1例，均因術(shù)后腦干缺血死亡。1例椎動脈瘤患者術(shù)后2年，出現(xiàn)頭痛，走路不穩(wěn)，CT檢查腦室擴(kuò)大，行腦室-腹腔分流術(shù)后恢復(fù)，2例術(shù)后去骨板患者，1例1.5年后行顱骨修補(bǔ)，1例術(shù)后2年隨訪，2患者均恢復(fù)正常生活。

二、影像學(xué)轉(zhuǎn)歸

本組42例患者術(shù)后均行頭部CT或MRI檢查，39例未見顱內(nèi)出血或血腫，1例椎動脈瘤，有3~5ml小腦手術(shù)區(qū)出血，再次清除出血并去骨板減壓，2例基底動脈瘤有腦干缺血水腫，行去骨板減壓。31接受腦血管造影、8例行CT血管造影檢查動脈瘤未顯影完全消失，受累供血動脈無一例發(fā)生缺血現(xiàn)象;3例未接受腦血管造影檢查。15例施行顱內(nèi)血管搭橋術(shù)的患者，13例圍術(shù)期接受腦血管造影檢查(圖2，3)，其中11例移植血管血流通暢、吻合口愈合良好，2例搭橋血管不通暢但無腦缺血表現(xiàn);2例術(shù)后未接受腦血管造影檢查

■?討論

后循環(huán)動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的5%~15%，其中基底動脈瘤占50.50%~75.00%、椎動脈瘤20%~30%、大腦后動脈瘤5%~18%;后循環(huán)動脈動脈瘤破裂出血的危險(xiǎn)為50%，每年動脈瘤破裂出血發(fā)生率約為10%，2年內(nèi)病死率高達(dá)60%，幸存患者100%病殘，本組患者臨床經(jīng)過與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。因此，對后循環(huán)動脈瘤患者一經(jīng)明確診斷即應(yīng)采取積極的外科手術(shù)治療。

后循環(huán)動脈瘤腹側(cè)為枕骨斜坡和蝶骨鞍背、背側(cè)為腦干腹側(cè)部位，其手術(shù)入路主要利用動脈瘤外側(cè)狹小間隙，較少牽拉腦組織并需較大的操作空間方能完成動脈瘤夾閉術(shù)。對于寬頸、巨大型和瘤壁鈣化的復(fù)雜性動脈瘤，術(shù)中尚需完全控制動脈瘤近、遠(yuǎn)端載流動脈;對瘤體較大、瘤體內(nèi)血栓形成的動脈瘤，手術(shù)夾閉前還需切開瘤壁清除血栓。為了解除瘤體壓迫，有時(shí)需行動脈瘤頸塑形和載瘤動脈重建手術(shù)，或以多枚臨時(shí)動脈瘤夾行多血管臨時(shí)阻斷，或通過多枚永久性動脈瘤夾聯(lián)合夾閉動脈瘤。這些手術(shù)操作過程均須選擇合理的手術(shù)入路。一般而言，對于基底動脈頂端動脈瘤，主張選擇經(jīng)額眶顴、翼點(diǎn)或顳下入路;位于基底動脈中段的動脈瘤，大多采用經(jīng)乙狀竇前(巖骨)入路;位于基底動脈下段和椎-基底動脈交界處的動脈瘤，以經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路為宜;而椎動脈動脈瘤則選擇枕下或枕骨髁入路更適宜。對于一些復(fù)雜性動脈瘤需采用聯(lián)合入路的方式方能完成動脈瘤的夾閉。由于復(fù)雜性動脈瘤多存在寬頸、梭形或囊梭形、鈣化、粥樣硬化、瘤體內(nèi)廣泛血栓形成及穿通動脈等情況，手術(shù)中需要多枚動脈瘤夾臨時(shí)阻斷動脈瘤供輸入、輸出及其較大分支動脈，此時(shí)應(yīng)注意保護(hù)術(shù)野周圍的腦干、腦神經(jīng)及其血管等結(jié)構(gòu);夾閉基底動脈頂端動脈瘤時(shí)，需防止損傷動眼神經(jīng)和丘腦后穿通動脈，尤其是動脈粥樣硬化嚴(yán)重者，其基底動脈分叉部可能存在迂曲、偏位或下移。后循環(huán)動脈瘤患者其雙側(cè)大腦后動脈P1段、基底動脈頂端丘腦后穿通動脈可失去正常走行，有時(shí)腳間窩發(fā)出的動眼神經(jīng)可與血管伴行亦可走行于基底動脈分叉上方，手術(shù)應(yīng)沿著P1段下壁遠(yuǎn)端向近端經(jīng)分叉部達(dá)動脈瘤頸，然后夾閉動脈瘤。為了避免造成穿通動脈和分叉部主干動脈血管缺血，有時(shí)不于動脈瘤頸部夾閉動脈瘤，而是在動脈瘤易破裂出血的頂部、體部或瘤壁較薄弱的部位施行夾閉，并塑型載瘤動脈，保護(hù)動脈瘤頸處的丘腦穿通動脈和大腦后動脈，防止再出血。當(dāng)經(jīng)巖骨、遠(yuǎn)外側(cè)或枕骨髁入路夾閉基底動脈主干動脈瘤時(shí)，需通過多支腦神經(jīng)間隙到達(dá)腦干前內(nèi)側(cè)顯露基底動脈;對基底動脈中、上段的動脈瘤，手術(shù)操作過程中應(yīng)避免損傷動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)和面聽神經(jīng);由小腦上動脈發(fā)出的基底動脈亦可走行于腦橋上部的長旋動脈支，損傷此分支血管可造成對側(cè)肢體癱瘓。處理基底動脈中、下段的動脈瘤時(shí)，多經(jīng)面聽神經(jīng)和后組腦神經(jīng)間隙達(dá)到動脈瘤，尤其是舌咽和迷走神經(jīng)從延髓前外側(cè)溝成細(xì)支發(fā)出，逐漸匯聚成束，手術(shù)過程中若從動脈瘤外側(cè)牽拉橋腦和延髓極易損傷延髓旁的腦神經(jīng)細(xì)支，從而導(dǎo)致后組腦神經(jīng)麻痹，本組有4例經(jīng)巖骨與遠(yuǎn)外側(cè)聯(lián)合入路夾閉基底動脈中段動脈瘤患者，其中2例術(shù)后發(fā)生后組腦神經(jīng)麻痹，即為術(shù)中過度牽拉舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)所致。

本組基底動脈分叉部動脈瘤患者，我們均采取經(jīng)顳下入路手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為：手術(shù)路徑距離短，基底動脈分叉和鞍背結(jié)構(gòu)不影響術(shù)中分離和夾閉動脈瘤頸，而且對瘤頂指向后方或后下方動脈瘤的操作較為容易。為了減少經(jīng)顳下入路對顳葉的牽拉，經(jīng)觀察對側(cè)大腦后動脈P1段及其發(fā)出的丘腦穿通動脈，本組10例基底動脈頂端和4例基底動脈上段動脈瘤患者均經(jīng)顳顴入路手術(shù)，切斷顴弓擴(kuò)大顱中窩底，從顳葉下方入路到達(dá)環(huán)池前外側(cè)，既減少對顳葉底面組織的牽拉又能得到較大的手術(shù)操作空間。對需要顯露環(huán)基底動脈上段者，應(yīng)在滑車神經(jīng)進(jìn)入小腦幕緣的后方切開小腦幕，以擴(kuò)大環(huán)池視野;而基底動脈分叉部呈低位者，則需磨除巖骨尖以擴(kuò)大顯露范圍。本組有4例合并前循環(huán)動脈瘤的患者均采取改良翼點(diǎn)入路，即將標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路向后擴(kuò)展，離斷顴弓擴(kuò)大顱中窩底，自動脈瘤前方夾閉動脈瘤;而后從動脈瘤側(cè)方沿大腦后動脈P1段遠(yuǎn)端向基底動脈分叉部分離，夾閉后循環(huán)動脈瘤。對4例基底動脈中上段動脈瘤患者，術(shù)中為了顯露瘤動脈，以便術(shù)中臨時(shí)阻斷，我們采用經(jīng)巖骨入路，磨除巖骨后方，切開小腦幕后可獲得幕上下較大操作空間，若自下向上夾閉動脈瘤時(shí)，由于前后操作空間狹小，需注意保護(hù)位于大腦后動脈P1段下方的動眼神經(jīng)及向后走行的丘腦穿通動脈。對于位于椎動脈下段、椎-基底動脈交界處的動脈瘤，我們主要選擇經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路，盡量向外側(cè)磨除枕鱗部骨質(zhì)達(dá)到部分乳突部，向前下需磨除頸靜脈結(jié)節(jié)，向前需達(dá)下方的頸靜脈球和舌下神經(jīng)孔;這樣才能充分顯露椎-基底動脈下段和椎-基底動脈交界處的動脈瘤，且無需過多牽拉小腦和腦干即可獲得充分的手術(shù)操作空間。椎動脈動脈瘤適宜經(jīng)枕骨髁入路，為了顯露入顱段椎動脈需磨除后內(nèi)側(cè)1/3枕骨髁，利于切開入顱段椎動脈硬膜環(huán)，處理低位動脈瘤。

盡管，隨著顱底外科和顯微外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步已使復(fù)雜性動脈瘤的手術(shù)療效有了較顯著的提高，但目前單純通過手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療仍難以達(dá)到完全治愈的目的。其一，分離或夾閉動脈瘤時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動脈時(shí)間較長，易引起腦缺血;其二，動脈瘤夾閉后影響動脈瘤輸出動脈和重要穿通動脈支的供血。鑒于此，術(shù)前通過腦血管造影評價(jià)動脈瘤的載瘤動脈、輸出動脈、側(cè)支代償血管，以及動脈瘤相關(guān)的穿通分支是十分必要的。與此同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行側(cè)支循環(huán)試驗(yàn)，如阻斷同側(cè)頸動脈、椎動脈造影可檢查后交通動脈對大腦后動脈的代償情況。判斷后交通動脈對大腦后動脈代償程度和術(shù)中延長或永久性阻斷基底動脈后，大腦后動脈對缺血的耐受程度?；讋用}臨時(shí)阻斷時(shí)間一般控制在<13min，超過此時(shí)限，除了施以必要的腦保護(hù)措施外，可采取載瘤動脈遠(yuǎn)端搭橋術(shù)以避免缺血事件。若術(shù)中腦血管造影檢查患側(cè)椎動脈阻斷時(shí)間為15min時(shí)，健側(cè)椎動脈可充分為基底動脈供血可延長或永久性阻斷患側(cè)椎動脈。本組1例基底動脈中段巨大梭形動脈瘤，腦血管造影術(shù)顯示雙側(cè)后交通動脈對大腦后動脈代償充分，基底動脈近端球囊閉塞試驗(yàn)?zāi)褪芰己?，術(shù)中行動脈瘤孤立并切除瘤體，由于解除了動脈瘤對腦干的壓迫，患者術(shù)后恢復(fù)良好。對于延長臨時(shí)阻斷載瘤動脈可能導(dǎo)致的腦缺血危險(xiǎn)，一些神經(jīng)外科醫(yī)師主張采取顱內(nèi)外動脈血管搭橋或血管重建術(shù)，本組13例施行顱內(nèi)外動脈血管搭橋術(shù)的患者，由于影響椎動脈、基底動脈和雙側(cè)大腦后動脈供血，故采取橈動脈(RA)或大隱靜脈(SGV)中至高流量搭橋。椎動脈動脈瘤夾閉術(shù)務(wù)必注意防止小腦后下動脈(PICA)缺血，根據(jù)動脈瘤與小腦后下動脈間的關(guān)系，我們將椎動脈瘤分為小腦后下動脈近段、小腦后下動脈段和小腦后下動脈遠(yuǎn)段共3種類型。其中，小腦后下動脈段動脈瘤先行枕動脈-小腦后下動脈(OA-PICA)搭橋術(shù)，然后再夾閉動脈瘤;小腦后下動脈近段動脈瘤，有時(shí)需進(jìn)行椎動脈重建，游離椎動脈入顱段硬膜環(huán)，而后行顱內(nèi)外椎動脈搭橋術(shù)。Zenteno等根據(jù)小腦后下動脈與椎動脈瘤之間的關(guān)系，將動脈瘤分為Ⅳ型：動脈瘤位于小腦后下動脈近端者為Pre-PICA型;位于小腦后下動脈旁者為Para-PICA型;位于小腦后下動脈遠(yuǎn)端者為Post-PICA型;小腦后下動脈發(fā)自動脈瘤者為In-PICA型。對于Pre-PICA和Post-PICA型動脈瘤，手術(shù)夾閉和血管內(nèi)治療均會產(chǎn)生小腦后下動脈的缺血，而對于Para-PICA和In-PICA型動脈瘤則需行小腦后下動脈搭橋或重建術(shù)。本組有5例患者行枕動脈-小腦后下動脈搭橋術(shù)，其中4例為In-PICA型動脈瘤、1例為雙側(cè)梭形椎動脈動脈瘤，對于存在動脈瘤夾閉或椎動脈阻斷禁忌證的患者，先切除雙側(cè)椎動脈動脈瘤，再行橈動脈-椎動脈顱內(nèi)外段搭橋術(shù)，主要適用于Pre-PICA型動脈瘤;3例小腦后下動脈延髓前段和延髓外側(cè)(PICA降襻)動脈瘤患者，經(jīng)枕骨髁入路，為了避免損傷延髓前外側(cè)組織，其中2例扁桃體延髓段、帶帆扁桃體段和皮質(zhì)段(PICA降襻)采用經(jīng)枕下后正中入路?？傊瑢τ趶?fù)雜性椎-基底動脈動脈瘤，至今尚無固定的手術(shù)模式和治療方法，以個(gè)體化治療方案為原則，術(shù)前應(yīng)由血管內(nèi)治療和外科手術(shù)醫(yī)生共同分析和評價(jià)，終確定佳治療方案。

(參考文獻(xiàn)略)