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神外三病區(qū) 石祥恩

上世紀六十年代中期，以Yasargil 為首的一些現(xiàn)代顯微外科醫(yī)生顱內(nèi)外血管搭橋治療缺血性腦血管病，從此開始了現(xiàn)代顯微血管外科的歷史。但是，上世紀八十年代中期，N Eng J Med 和Stroke雜志發(fā)表多中心合作研究報告，認為腦血管搭橋治療后的缺血性中風患者于內(nèi)科治療患者的結(jié)果沒有明顯區(qū)別，患者在腦搭橋治療后并沒有受益，這一失望的結(jié)果，使腦血管搭橋技術(shù)應(yīng)用陷入低谷。一些巨大動脈瘤形態(tài)多呈梭形或巨腸形，沒有動脈瘤頸，瘤腔變成供血血管的一部分，有些發(fā)出穿通動脈，供給腦深部重要結(jié)構(gòu)，或位于顱底有復雜骨性結(jié)構(gòu)和腦神經(jīng)阻礙。這些動脈瘤用單純手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞均無法完成，手術(shù)后急性或慢性腦缺血的合并癥較高，會引起嚴重的致殘或術(shù)后死亡。資料表明，這些復雜和巨大動脈對患者危害較大，2年內(nèi)死亡為65%，5年內(nèi)為85%，所生存下來的患者100%患神經(jīng)功能缺失或致殘。以Sekhar和Spetzler等神經(jīng)外科中心分析以往利用顳淺動脈腦血管搭橋，供血動脈管徑細小，血流量低的不足，利用頸外動脈作為供血動脈，大隱靜脈或橈動脈移植治療復雜性動脈瘤，包繞頸內(nèi)動脈和椎動脈的顱底腫瘤，目前血管搭橋技術(shù)治療巨大和復雜的顱內(nèi)動脈瘤成為有效的技術(shù)方法，得到公認。目前，對于這些動脈瘤利用血管搭橋的方法，絕大多數(shù)患者會取得較好的效果。

血管搭橋治療動脈瘤技術(shù)多屬于代替性血管搭橋(Replacement bypass)，直接重建血流。 方法有：1)直接搭橋，常用顳淺動脈或枕動脈與大腦中動脈分支或小腦后下動脈直接吻合;2)移植搭橋，主要有橈動脈或大隱靜脈移植，用頸外動脈作為供血動脈與顱內(nèi)主干血管搭橋，3)原位搭橋(In situ bypass),即顱內(nèi)不能直接夾閉的梭形或?qū)掝i動脈瘤直接切除，把遠端動脈與近端動脈吻合或遠端動脈吻合到相鄰的動脈上，防止動脈瘤遠端動脈缺血。4)插入移植(reimplantation or interposion graft)即當動脈瘤病變血管去除后，不能原位搭橋時，取顱外相匹配的血管移植到去除病變血管的近端和遠端，恢復血流。

對于顱內(nèi)復雜動脈瘤治療應(yīng)用較多血管搭橋的具體方法是將顱外段或動脈瘤近心段的血流，通過移植血管跨越動脈瘤有效地達到動脈瘤遠端的供血動脈，替代動脈瘤的供血。然后，夾閉動脈瘤近心端和遠心端的動脈，曠置(trapping of the aneurysm)動脈瘤在腦血流循環(huán)之外。對于椎動脈巨腸形動脈瘤(Docheoctatic aneurysm)，由于動脈夾層的延伸，可累及基底動脈，常表現(xiàn)漸進壓迫損害，引起基底動脈主干穿支動脈的缺血。因無法動脈重建，可將該動脈瘤巨腸動脈瘤有明顯囊性突出的部分臨時孤立，切開瘤體重建受累動脈干，該方法可解除動脈瘤的壓迫，但會有明顯病變的血管壁殘留。后交通動脈充分吻合代償，對基底動脈巨腸動脈瘤的治療重要因素，也限制了手術(shù)方法的選擇，在保證基底動脈主干有充分的側(cè)支循環(huán)的條件下，選擇椎動脈近端結(jié)扎能明顯緩解基底動脈巨腸動脈瘤病情發(fā)展也有報告。對于有穿通動脈發(fā)出不能夾閉的巨腸動脈瘤，有采取頸外動脈與動脈瘤的遠端的大腦后動脈高流量搭橋。在小腦后下動脈的近端夾閉動脈瘤側(cè)椎動脈，在小腦后下動脈的遠端夾閉健側(cè)椎動脈，使搭橋血流逆轉(zhuǎn)流大腦后動脈—基底動脈分叉符合，再流基底動脈瘤，形成血流(Resultant reversal of flow)，避免動脈瘤內(nèi)血栓而出現(xiàn)的腦缺血，減少動脈瘤夾層壁承受的強血流(Retrograde flow)沖擊，達到動脈瘤體回縮，壓迫癥狀改善的目的。腦血管搭橋術(shù)的指征是需要阻斷一支供血動脈或主要分支血管時，應(yīng)考慮行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù);在夾閉動脈瘤過程中，需要較長時間臨時阻斷動脈瘤供血動脈，此時也需要行橈動脈血管搭橋術(shù)，保證腦血管有充分的側(cè)支循環(huán)。方法簡述如下：

移植血管的選擇依據(jù)4個方面：(1)接受血管的管徑。(2)可利用的供給血管。(3)可利用的移植材料。(4)需要提供的血流量。低流量血管搭橋為血流量小于50 ml/min，如顳淺動脈或枕動脈在沒有側(cè)支循環(huán)時，一般不能滿足較大的腦動脈血供，如果顳淺動脈管徑較大，在腦血流量需要不大時，可與大腦中動脈M3段吻合。顳淺動脈可用與小腦上動脈或大腦后動脈的搭橋，治療基底動脈上段動脈瘤。當有椎動脈狹窄或閉塞和椎動脈瘤夾閉影響小腦后下動脈供血時，枕動脈多用于小腦后下動脈搭橋。高流量血管搭橋為血流量大于50 ml/min，主要有大隱靜脈和橈動脈，用于頸內(nèi)動脈、椎動脈和基底動脈阻塞后的血管搭橋。橈動脈取材容易，血流量為50～150 ml/min，多普勒超聲觀測吻合后能隨著腦流量的需要有明顯增加。橈動脈捐獻血管主要的問題是取材后發(fā)生血管痙攣，目前術(shù)中常用球囊膨脹擴張痙攣血管，但該方法有引起內(nèi)皮損傷的危險。當橈動脈不適合作捐獻血管搭橋術(shù)時，可利用其作為捐獻搭橋血管，也可用于手術(shù)前橈動脈閉塞的患者，由于小腿上部到大腿下部這段靜脈管徑比較一致，該段靜脈是取材血管，該段靜脈血流量為100～200 ml/min。大隱靜脈管壁比腦血管厚，又因高流量的動脈血流時，遠端吻合口處易發(fā)生屈曲，12歲以下兒童，橈動脈管徑較細，只能用大隱靜脈代替。目前尚無有關(guān)橈動脈和大隱靜脈腦血管搭橋術(shù)后的長期通暢率比較，但有報道大隱靜脈腦血管搭橋術(shù)后第1年，每年閉塞率為1.0%～1.5%，但在冠狀動脈搭橋術(shù)的報道中，橈動脈 長期通暢率優(yōu)于大隱靜脈和胸廓內(nèi)動脈。

依據(jù)顱內(nèi)動脈瘤的部位選擇適當?shù)捏w位，前循環(huán)動脈瘤，通常取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)不同程度的旋轉(zhuǎn)。后循環(huán)偏下的動脈瘤，取側(cè)臥位，要避免頸部過度扭屈，引起C1～2段椎動脈扭曲。如術(shù)中需要血管造影，在擺放體位前，應(yīng)在股動脈放置導管鞘。顱內(nèi)血管吻合多用9-0或8-0線，顱外段用7-0或8-0線吻合。對于復雜動脈瘤，多采用顱底的聯(lián)合入路，目的是減少術(shù)中對腦組織的牽拉，增大手術(shù)的視野。前循環(huán)動脈瘤，多采用翼點與眶顴聯(lián)合入路，后循環(huán)動脈瘤多采用額眶顴、顳下巖骨和遠外側(cè)等的聯(lián)合入路。確定搭橋的接受動脈，應(yīng)選擇直徑為2 mm的血管，好選擇血管分叉點處。對于前循環(huán)動脈瘤，我們多選用大腦中動脈M2段，M1段多有豆紋動脈穿支發(fā)出，對搭橋臨時阻斷缺血的耐受性較差。用大隱靜脈搭橋時，應(yīng)選擇2.5 mm以上的接受動脈,大腦中動脈分叉部佳。對于后循環(huán)動脈瘤，一般選用大腦后動脈P2段作為搭橋的接受動脈，該段動脈多沒有穿通動脈，即使有穿通動脈，P2 段的穿通動脈也不同P1段的穿通動脈重要，臨時阻斷也有良好的耐受性。對于椎動脈瘤和小腦后下動脈瘤，可選枕動脈作為供血動脈，當枕動脈不能利用時，可選橈動脈行移植搭橋術(shù)。當基底動脈末端管徑細小或大腦后動脈發(fā)育幼稚時，可選擇小腦上動脈作為接受血管。

需吻合動脈臨時阻斷后，可提高基礎(chǔ)血壓25%左右。顱內(nèi)段的端-側(cè)吻合，在腦接受動脈上做卵圓形開口，與橈動脈的端-側(cè)吻合，開口應(yīng)3～4 mm長，與大隱靜脈做端-側(cè)吻合，開口應(yīng)4～5 mm長，先將供給血管與接受動脈開口的長徑兩端縫合，然后再做間斷或連續(xù)縫合，如采取連續(xù)縫合，開始兩針的縫線可緊些，以后兩針不要拉緊，以利識別管壁的內(nèi)膜，避免將對側(cè)管壁縫上，縫合后一針后，將全部縫針拉緊打結(jié)，血管一側(cè)縫完后，翻開供給血管，再縫合對側(cè)壁，縫合后一針前，要用肝素生理鹽水，完成后的縫合。用皮下通條做頭頸部皮下通道，把移植血管經(jīng)皮下大頸部，與頸部動脈吻合。搭橋血管的近端吻合有端-端吻合或端-側(cè)吻合。動脈的近端用臨時動脈瘤夾阻斷，其遠端用7#絲線雙結(jié)扎，也可縫扎以免術(shù)后遠期脫落出血。后者當對側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)有代償時，可用頸內(nèi)動脈與移植血管的端-側(cè)吻合。移植血管與椎動脈做端-側(cè)吻合，保護好動脈瘤近端的穿支血管的情況下，在動脈瘤的近端永久性阻斷。做端-側(cè)吻合時，近端頸動脈切開直徑7 mm的卵圓形口，肝素生理鹽水沖洗。用橈動脈移植時，近心端斜行修剪呈魚嘴樣，與頸動脈卵圓形口相匹配，用8-0線間斷或連續(xù)縫合。用大隱靜脈移植，在吻合前修剪靜脈應(yīng)略有張力，以免吻合恢復血流后，靜脈擴展和伸長發(fā)生扭曲。血管搭橋術(shù)后，因移植血管的開通和進入動脈瘤內(nèi)的血流量增加，應(yīng)立即處理動脈瘤。對于前循環(huán)床突下動脈瘤，頸部頸內(nèi)動脈即可阻斷。對于床突上顱內(nèi)動脈瘤，要在眼動脈段遠端阻斷頸內(nèi)動脈。對于椎動脈瘤，當另一側(cè)正常情況下，應(yīng)行動脈瘤孤立術(shù)。對于累及基底動脈中段動脈瘤，可把近心端的基底動脈夾閉，動脈瘤內(nèi)血流停止后，動脈瘤內(nèi)會逐漸形成血栓。對于沒有破裂的動脈瘤，當動脈瘤頸有穿通動脈時，應(yīng)在動脈瘤頸的遠端夾閉，保持穿通動脈的供血。

從文獻報告來看，利用頜內(nèi)動脈行顱內(nèi)外血管搭橋，可作為較充足血流量的供血動脈、較短的搭橋路徑，節(jié)省移植血管，被認為是獲得血管搭橋長期通暢率和減少手術(shù)并發(fā)癥的有效方法。在腦內(nèi)血管之間進行原位搭橋或插入性移植，雖然血管搭橋路徑短，可節(jié)省移植血管，但有其選擇捐獻動脈受限，增加腦內(nèi)血管過多損傷的危險，多不被選擇。另外，目前的搭橋血流量的評價，多依據(jù)血管照影所示的血管直徑判定，超聲多普勒僅限于血流速度的測定，由于患者的個體差異不同，如年齡大小，血壓的高低，動脈血管硬化等因素都會影響搭橋后的血流量，目前對腦血管搭橋患者血流變化的定量的個體化分析報告不多。較高流量搭橋后腦血流動力學，如局部腦血容量(CBV)、局部腦血流(CBF)、平均腦血流灌注時間(MTT)和腦血流峰值時間(TTP)]和腦代謝，如腦組織氧吸收分數(shù)(OEF)和腦氧代謝率(CMRO2)變化，也缺乏大樣本客觀評價，長期隨訪也有待為血管搭橋治療腦血管病提供依據(jù)。

圖1-8: 24 歲，女性，進行性視力下降伴左側(cè)面部麻木3年，血管造影正側(cè)位示：頸內(nèi)動脈海綿竇內(nèi)巨大動脈瘤，見圖1，2. 圖3為行橈動脈移植，頜內(nèi)動脈與頸內(nèi)動脈床突上段搭橋手術(shù)計劃示意圖. 圖4。術(shù)中照相顯示動脈瘤突入床突上，壓迫視神經(jīng)。圖5術(shù)中照相顯示頜內(nèi)動脈與橈動脈做端—端吻合。圖6術(shù)中照相顯示橈動脈與頸內(nèi)動脈床突上段做端—側(cè)吻合，動脈瘤遠端夾閉。圖7和8術(shù)后頸外動脈造影術(shù)顯示段，搭橋血管暢通，顱內(nèi)動脈I供血好，動脈瘤消失。