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吳斌談手術：技進乎道、聞悟御術(三)

近二十年來，隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，經(jīng)過大量的手術實踐，使我們對下丘腦和其周圍的解剖結構、下丘腦的功能及其保護、腦深部手術操作技巧、手術經(jīng)驗及顱咽管瘤本身的生物學特性都有了新的更深刻的理解。有許多心得愿與大家分享。此篇文章就顱咽管瘤幾種主要手術入路的特點做一些分析比較?！?/p>

先談談為何將顱咽管瘤做為鞍區(qū)—下丘腦區(qū)域腫瘤手術的代表而要專門加以論述。首先是，它的發(fā)病率較高。不論兒童還是成人，此瘤均是此區(qū)域好發(fā)腫瘤之一。其次，它在生長過程中，與下丘腦的關系非常緊密。再有，它可向周邊任意方向如三室內(nèi)、鞍內(nèi)、鞍旁、腳間池、額顳葉、前中顱凹底甚或斜坡CPA 生長， 涉及到眾多重要結構。

如此，這就使得術者不僅要具備腦深部手術的技巧和微創(chuàng)理念，還應有足夠的顱底知識。可以說，若不如此，顱咽管瘤的手術就做不精，達不到預期的效果。后，它還是一種先天性的良性的腫瘤。理論上，如予以徹底全切除，此病當能治愈。而殘留的腫瘤，對各種形式的放療均不敏感，且放療也會對下丘腦產(chǎn)生二次損傷。由此，可以說，顱咽管瘤是具代表性的鞍區(qū) - 下丘腦區(qū)域腫瘤，它的手術涉及了鞍區(qū) - 下丘腦所有可能出現(xiàn)的問題。時至今日，這一手術仍是神經(jīng)外科的難點，對術者具有相當?shù)奶魬?zhàn)性!

目前，顱咽管瘤的手術入路主要包括以下四種：

1 額底縱裂入路。

2 前縱裂或前額縱裂入路。

3 經(jīng)胼胝體 -穹窿間入路。

4 經(jīng)翼點入路。其他，可根據(jù)腫瘤的生長方向和大小對以上入路而做適當修改。

在我們將顱咽管瘤手術專業(yè)化的近二十年間，前十余年采用的主流手術入路為翼點入路。而后近十年來，主要采用“冠狀切口，額部開顱，額底縱裂入路”。近年來，各地也都興做此類手術，并已漸漸成了一種潮流。但要做好這一手術不光要有一定的手術技巧，還要對此手術有深刻的理解。而單純的模仿或為手術而手術就達不到預期的效果。那么，為何顱咽管瘤的主流手術入路要從“翼點”轉(zhuǎn)為“額底縱裂”呢?這是因為，經(jīng)過大量的手術實踐，感覺翼點入路有許多不能克服缺點。比如，其開顱較為復雜，費時費力，損傷大出血多。操作時需游離顳肌并咬除蝶骨嵴。 結果，術后較常出現(xiàn)顳肌萎縮，導致左右面部不對稱，使面容受損。進入顱內(nèi)后，一般是通過視神經(jīng)與頸內(nèi)動脈間隙(第二間隙)切除腫瘤。術中，如對視神經(jīng)牽拉過度，易導致術后視力下降甚至失明;若牽拉頸內(nèi)動脈過多，則可出現(xiàn)血管痙攣，嚴重時可致偏癱。此外，經(jīng)過多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)翼點入路“全切”腫瘤后，仍有較高的復發(fā)率。其原因，我分析，是翼點入路手術中對四個所謂“死角”經(jīng)常被忽略有關。我總結這四個“死角”是：垂體柄、鞍內(nèi)、術側視神經(jīng)內(nèi)側和關鍵的三腦室前下部。翼點入路對后三個“死角”均不能直視，而僅對垂體柄有較好的顯露。但根據(jù)我們現(xiàn)在的理論，認為顱咽管瘤，尤其是成人顱咽管瘤，術中根本無需保留垂體柄。因為，腫瘤就是起源于垂體柄，經(jīng)過長期的腫瘤浸潤，垂體柄早已失去了其正常的生理功能(代償機制不詳)。所以，此時若盲目的保留垂體柄，不僅達不到保護下丘腦功能的目的，還為日后腫瘤的復發(fā)留下隱患。故翼點入路的僅此的優(yōu)勢也無從發(fā)揮利用。而額底縱裂入路是從中線直接進入，可直抵腫瘤起源處，對以上四個“死角”均能在直視下很好的進行處理。因為，只有直視才能大限度的保護重要結構。所以，用此入路，能對絕大多數(shù)顱咽管瘤做到真正意義上的全切除，不留“死角”，俾使其復發(fā)率降至低。原來也有人認為，額底縱裂入路有術野狹小深在、操作困難的不足。但隨著顯微鏡、手術器械、手術技術和觀念的進步，這些都已不成為問題了。 對于一些特殊情況， 比如， 腫瘤較小，僅局限在鞍上 - 垂體柄區(qū)域時，翼點入路是好的入路。所以，我們并不是排斥翼點入路，而是根據(jù)具體情況，靈活的加以選擇。

額底縱裂入路的要點

開顱時骨窗的內(nèi)緣可稍過中線(0. 5cm )，前緣尤其要夠低，一定要達到眉弓上!這樣才能充分將骨窗的內(nèi)下角打開。手術主要是從此內(nèi)下角進入，即縱裂前端2. 5cm 左右的空間。骨窗只有足夠低，術中才可將顯微鏡由前下向后上方直接觀察到三腦室內(nèi)。切除垂體柄處腫瘤時，一般從視交叉與前交通動脈間隙進入，多數(shù)情況下，此為潛在的間隙，需將視交叉向前牽拉，以顯露鞍上- 垂體柄區(qū)域。若腫瘤長入鞍內(nèi)，必要時需磨除鞍結節(jié)，千萬不要敷衍掏刮了事，而將瘤壁留在鞍內(nèi)。對于下丘腦功能的保護，理論繁多，所述備矣。其實保護下丘腦，關鍵的是，要在直視下盡量銳性分離切除下丘腦處腫瘤，而不是用暴力盲目的進行撕扯。其次，不要使用雙極電凝止血。須知電凝對血管神經(jīng)的損傷是不可逆的，可僅以明膠海綿壓迫止血或待其自凝即可。第三，要盡量保護此區(qū)域內(nèi)所有細小的穿行血管，勿以善小而不為。此外，不管有什么理由，都須嚴禁結扎前交通動脈。因為，術中常?？梢钥吹角敖煌▌用}上有數(shù)條細小動脈向后走行供應三腦室側壁。

額底縱裂入路手術時要注意

1、保護額極引流靜脈。不要輕易對其結扎。多數(shù)情況下，額極引流靜脈對手術只是個小障礙，而不是不可逾越的障礙。

2、充分將胼胝體膝部到鞍結節(jié)之間的前額縱裂分開。因前額縱裂腦皮層通常呈“犬牙交錯”狀緊密粘連，成人尤其如此。這給前額縱裂的分離造成很大困難。術者應有足夠的耐心、技巧和經(jīng)驗銳性分離之，切勿使兩側皮層嚴重損傷，以減輕術后腦水腫。有時，僅僅分離前額縱裂即可耗時達1. 5-2 小時之久。

3、雙側 A2 段常常也緊密粘連。有時，更呈“擰麻花”狀粘連沒有間隙。這時，分離它們猶如“刀刃上舔血”。但即便如此，亦應仔細徹底地將雙側 A2 段分開。只此，才能達到充分利用前額縱裂空間的目的。

4、一定要備有蛇形牽開器(自動牽開器)，并使用較窄的寬度在 0. 5cm 左右的腦壓板。牽拉時要垂直均勻地向一側用力，避免呈“V”字形平拉腦壓板。腦壓板使用正確，可減少腦挫傷的發(fā)生。

5、術中注意保護終板兩側內(nèi)上方的穹窿柱，其標記為兩束比較明顯的白色條狀結構。穹窿柱受損也會損害記憶力。

6、手術時，要多做“前后”或“垂直”方向操作。并根據(jù)手術的進展，經(jīng)常調(diào)節(jié)顯微鏡的觀察方向，必要時可配合電動床調(diào)整病人體位，以大限度地暴露整個術野，不留死角。

“額底縱裂入路”與“前縱裂或前額縱裂入路”相比較，兩者切口和開顱方式相似但手術理念有異。前者，強調(diào)骨窗要夠低，達到眉弓眉間水平。以便顯微鏡能自下而上地直接觀察到整個三腦室內(nèi)。而后者，特別要求骨窗要高一些，即其前緣達眉弓上2cm 左右即可。兩者的區(qū)別，主要在于，是否可對三室內(nèi)進行充分觀察。這一點對切除完全突入三室內(nèi)甚至向上頂入側室的巨大腫瘤非常重要。

胼胝體 - 穹窿間入路(全稱應為經(jīng)額部縱裂 - 胼胝體 -透明隔 - 穹窿間入路)亦是有人喜歡使用的入路。我認為，此入路的不足在于術中必須通過胼胝體，并分開穹窿才能進入三室內(nèi)切除腫瘤。由于，在此過程中，必然要損傷胼胝體，并有可能損傷穹窿，帶有一定的破壞性。所以，從微創(chuàng)理念看，與前述諸入路相比， 此入路并不是完全利用自然間隙來進行手術，會對病人造成了一定的損傷。再有，此入路對鞍上、基底動脈頂端(腳間池)、鞍內(nèi)甚至斜坡等區(qū)域視野不佳或不能觀察。若腫瘤巨大侵及以上諸處時，有人就要選擇分次手術了，這樣又會徒增病人的損傷和經(jīng)濟代價，與現(xiàn)代公認的微創(chuàng)手術理念就更行相遠了。簡而言之，由于理念的不同，我很少選擇“前額縱裂入路”和“經(jīng)胼胝體 - 穹窿間入路”切除顱咽管瘤。

綜上所述，我認為，這四種顱咽管瘤的常用入路，以“額底縱裂入路”為佳。除以上特點外，它還有選擇較為靈活：如腫瘤巨大時，為擴大術野，可行雙額開顱，將額葉向縱裂兩側牽拉;如腫瘤向鞍內(nèi)或前顱凹底生長時，可磨除鞍結節(jié)或蝶骨平臺予以切除;如腫瘤向一側生。長至鞍旁、額底、顳葉甚或斜坡后顱凹時，可將額部骨窗向外延至蝶骨嵴，而得額外側軸向，此方向亦可稱為“準翼點入路”。所以，“冠狀切口，額部開顱，額底縱裂入路”，近年來已成為我們手術治療顱咽管瘤的主流入路。