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三博腦科醫(yī)院神外一病區(qū)/關(guān)宇光 欒國明

近年來，隨著國際上社會、經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù),特別是信息科學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)也取得了長足的進(jìn)步。作為醫(yī)學(xué)中神經(jīng)科學(xué)的一個分支，癲癇病學(xué)在臨床診斷、治療和基礎(chǔ)研究領(lǐng)域，都取得了前所未有的發(fā)展。在我國同樣如此。各地、各級醫(yī)院出現(xiàn)了很多癲癇?？漆t(yī)療單位(癲癇"中心"、癲癇門診，以至癲癇?？漆t(yī)院)，有了更的設(shè)備、技術(shù)和不斷開發(fā)出來的新型抗癲癇藥物，使療效不斷提高。近年來癲癇外科手術(shù)作為對藥物難治性癲癇的一種有效治療手段，也得到了極大的進(jìn)展，各地不同級別的醫(yī)院，陸續(xù)開展了癲癇的外科手術(shù)治療，為不少難治性癲癇病人解除了病痛。但是，由于目前還沒有對于癲癇外科規(guī)范化的管理制度，沒有規(guī)范的專業(yè)人才配備和技術(shù)、設(shè)備要求，有可能因為對適應(yīng)癥(證)掌握的偏差、手術(shù)方式錯誤選擇及技術(shù)水平不足而對患者造成危害。為此，制定癲癇外科的技術(shù)操作規(guī)范，以加強(qiáng)癲癇外科技術(shù)管理，規(guī)范癲癇外科技術(shù)的臨床應(yīng)用行為，加強(qiáng)癲癇外科醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對于更好地推動癲癇外科治療的健康發(fā)展，提高手術(shù)療效、保護(hù)患者利益，是非常必要的。

1.建議規(guī)范癲癇外科的手術(shù)分級制度

癲癇外科經(jīng)過60余年的發(fā)展，現(xiàn)已在全國50余家中心開展了外科治療，每年手術(shù)超過5000臺次，但目前仍沒有明確的癲癇外科手術(shù)分級制度，因此，經(jīng)國內(nèi)多位知名癲癇外科專家共識，建議癲癇手術(shù)采用以下分級，以利于癲癇外科的管理及進(jìn)一步工作開展。

1.1四級癲癇外科診療手術(shù)目錄(神經(jīng)外科四級手術(shù))

①選擇性海馬-杏仁核切除術(shù);②前顳葉及顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù);③功能區(qū)相關(guān)癲癇灶切除術(shù);④多腦葉切除術(shù);⑤腦葉離斷術(shù);⑥大腦半球切除術(shù);⑦立體定向腦電技術(shù);⑧顱內(nèi)電極埋藏術(shù);⑨腦深部電刺激術(shù);⑩6歲以下兒童的癲癇外科手術(shù)。

1.2三級癲癇外科診療手術(shù)目錄(神經(jīng)外科三級手術(shù))

①顳葉外腦葉切除術(shù);②胼胝體切開術(shù);③多處皮層熱灼術(shù);④多處軟膜下橫切術(shù);⑤迷走神經(jīng)刺激術(shù)。

1.3二級癲癇外科診療手術(shù)目錄(神經(jīng)外科二級手術(shù))

①前顳葉切除術(shù);②非功能區(qū)相關(guān)癲癇病灶切除術(shù)。

2. 癲癇的檢查和評估

癲癇外科手術(shù)術(shù)前評估的主要目的是為了確定致癇灶和定位腦重要功能區(qū)，綜合性術(shù)前評估是目前公認(rèn)的做法。術(shù)前評估檢查分為非侵襲性檢查與侵襲性監(jiān)測兩種，手術(shù)前評估包括：臨床病史資料、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)及神經(jīng)心理學(xué)等方面。

癲癇病史及癥狀學(xué)非常重要，美國學(xué)者Hans Luder從解剖學(xué)和癥狀學(xué)角度對癲癇進(jìn)行了分類，對癲癇的外科治療具有指導(dǎo)意義，是目前癲癇外科常采用的癥狀學(xué)分析法。32導(dǎo)聯(lián)以上視頻腦電圖(video electroencephalogram，VEEG)和高場強(qiáng)MRI(1.5T以上)是兩項用于定位的基本檢查。如通過癥狀學(xué)檢查、VEEG和MRI檢查仍不能定側(cè)和定位，應(yīng)考慮進(jìn)行腦功能和代謝檢查，包括腦磁圖(magnetoencephalogram，MEG)、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography，PET)或發(fā)作期單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(singlephoton emission computed tomography，SPECT)等檢查。如通過以上檢查仍不能定側(cè)、定位，可行有創(chuàng)檢查進(jìn)行癲癇灶定位，如顱內(nèi)電極置入等(表1)，立體定向深部電極置入定位技術(shù)，以其微創(chuàng)及精確性成為目前國際上的癲癇灶定位方法。

3.癲癇外科治療的選擇

3.1外科治療對象的選擇及注意事項

3.1.1適應(yīng)證：①癥狀性癲癇，有明確的癲癇起始區(qū);②藥物難治性癲癇;③生物學(xué)因素預(yù)示其發(fā)作可能長期存在;④特殊的兒童綜合征：如Rasmussen腦炎、LennoxGastaut綜合征(LGS)和West綜合征等。

3.1.2禁忌證：包括良性、自限性癲癇綜合征;伴有神經(jīng)變性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病;伴有嚴(yán)重的家族性疾病及腦功能障礙。

3.2手術(shù)方式

臨床醫(yī)生依據(jù)癇性發(fā)作的類型、部位、致病因素和腦功能狀態(tài)綜合選擇適當(dāng)手術(shù)方式。

3.2.1切除性手術(shù)

通過綜合評估定位后完整切除致癇灶以達(dá)到完全治愈的目的。切除性手術(shù)為根治性手術(shù)，可根據(jù)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和功能標(biāo)準(zhǔn)或兩者兼顧〔如顳葉癲癇的手術(shù)治療〕。分為選擇性病灶切除術(shù)、腦葉切除術(shù)和腦皮質(zhì)切除術(shù)。

3.2.2功能性手術(shù)

通過阻斷癇性發(fā)作的傳導(dǎo)而減少癇性發(fā)作或改變其發(fā)作形式以保護(hù)腦功能。功能性手術(shù)為姑息性手術(shù)，包括阻止癲癇放電及傳導(dǎo)的胼胝體切開術(shù)或破壞中間神經(jīng)元連接的軟膜下橫切(meninx vasculosa transection，MST)、低功率電凝熱灼(BCFC)以及腦葉或多腦葉離斷術(shù)。

3.2.3放射治療

如γ-刀，立體定向毀損破壞皮層下的致癇灶、阻斷癇性放電的傳播通路。

3.2.4神經(jīng)調(diào)控治療

通過刺激神經(jīng)纖維及核團(tuán)來防止癇性發(fā)作，包括腦深部核團(tuán)刺激術(shù)(DBS)、雙側(cè)海馬電刺激術(shù)、迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)和腦皮層刺激術(shù)(CS)。

3.2.5多種手術(shù)方式結(jié)合

結(jié)合切除性和功能性手術(shù)的各自優(yōu)點，部分切除致癇病變，并對位于腦功能區(qū)的致癇病變進(jìn)行BCFC或MST，以減少癇性發(fā)作并保護(hù)腦皮層功能不受損害。

4.癲癇治療的幾種主要手術(shù)方法

4.1大腦半球切除術(shù)

大腦半球切除術(shù)主要用于治療兒童半球病變引起的癲癇。如Rasmussen腦炎、Sturge-Weber綜合征、HHE綜合征、半球巨腦癥、大面積腦出血或腦壞死等引起的癲癇。常用的手術(shù)方式包括解剖性大腦半球切除術(shù)(圖1a)、功能性大腦半球切除術(shù)(圖1b)和大腦半球離斷術(shù)(圖1c)。

4.1.2解剖性大腦半球切除手術(shù)和改良式大腦

此文作者醫(yī)院在改良術(shù)式基礎(chǔ)上，用明膠海綿或明膠海綿混合肌肉，以生物粘和膠固定填塞物于腦室的室間孔周圍，可防止填塞物脫落。

4.1.3功能性大腦半球切除術(shù)

切除范圍主要包括病側(cè)半球的顳-中央頂結(jié)構(gòu)，同時切開全段胼胝體并徹底離斷丘腦與病側(cè)半球的纖維聯(lián)系，這樣可使病側(cè)半球完全與健側(cè)半球失去功能聯(lián)系，而且在解剖結(jié)構(gòu)上保留了額、枕葉的血液供應(yīng)和相應(yīng)的空間體積，減小了硬膜下腔的空間，使大腦半球相對固定，避免了術(shù)后發(fā)生腦及腦干移位的危險。

4.1.4大腦半球離斷術(shù)

開顱后將病側(cè)半球傳導(dǎo)至同側(cè)丘腦的各種纖維徹底離斷，同時完全切開兩半球之間的聯(lián)系纖維--胼胝體。這樣即實現(xiàn)了真正意義上的病側(cè)半球功能切除，該手術(shù)方式手術(shù)，術(shù)中時間短，也完全保留解剖結(jié)構(gòu)使術(shù)后腦干移位、硬腦膜下疝(SCH)等并發(fā)癥明顯減少，病情允許的情況下大腦半球離斷術(shù)是半球手術(shù)的。

4.2腦葉離斷術(shù)

如額葉或枕頂葉離斷，操作方法同大腦半球離斷術(shù)(圖2)。

4.3低功率雙極電凝熱灼術(shù)

針對腦功能區(qū)的頑固性癲癇，此文作者在低輸出功率作用下，應(yīng)用雙極電凝進(jìn)行致癇病變皮層的電凝熱灼，通過損害腦皮層淺表I~III層來阻斷癲癇放電的水平擴(kuò)散，降低皮層興奮性而減少致癇病變發(fā)作，其約50%~70%。具體方法：輸出功率4~6W，熱灼時間約1-2s，被灼熱皮層呈條形垂直于腦回，間隔5mm。(圖3)

4.4胼胝體切開術(shù)

對West綜合征、LGS等無病灶性綜合征患者采取此治療方法，可有效減少癇性發(fā)作頻率并緩解其嚴(yán)重程度，甚至改變發(fā)作形式，對部分患者還可減少用藥劑量。對失張力和強(qiáng)直發(fā)作型患者的為50%~100%。對于智商(IQ)正常者通常選擇胼胝體前3/4切開(圖4);對IQ低并伴有腦精神發(fā)育遲滯者，可選擇90%至全段切開;而對一側(cè)癇性放電位于功能區(qū)者，如LGS，可輔以低功率電凝熱灼術(shù)治療。

4.5前顳葉/前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)

顳葉癲癇占全部癲癇的30%左右，它分為顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇(其中海馬硬化占3/4)、顳葉外側(cè)型癲癇和混合型癲癇。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中皮層EEG和深部電極EEG監(jiān)測等結(jié)果，可鑒別其發(fā)作類型。

對于顳葉外側(cè)型癲癇一般根據(jù)皮層EEG監(jiān)測所示的致癇皮層范圍，進(jìn)行選擇性皮層致癇病變切除或顳葉切除術(shù)。對于顳葉內(nèi)側(cè)型者可行選擇性杏仁核-海馬切除，兩者均有致癇病變者可行前顳葉及顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)聯(lián)合切除(圖5)。顳葉癲癇的手術(shù)2年完全緩解率75~80%，滿意率在85~90%左右。

5.癲癇外科治療理念

癲癇外科是一門新興學(xué)科，新觀點，技術(shù)層出不窮，癲癇外科的治療理念代表了目前癲癇外科新知識發(fā)展的方向，是指導(dǎo)外科治療前進(jìn)的方向標(biāo)，是癲癇外科醫(yī)生治療觀點正確的根本保證。

5.1繼發(fā)性癲癇應(yīng)盡早手術(shù)治療

傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為"二種藥物聯(lián)合治療二年仍不能有效的控制癲癇發(fā)作，且每月癲癇發(fā)作4次以上，稱為藥物難治性癲癇，可作為外科手術(shù)的適應(yīng)癥"，隨著臨床研究及觀察，目前認(rèn)為這種觀點是錯誤的，國內(nèi)外多家知名癲癇中心的觀點均認(rèn)為：所有非良性繼發(fā)性癲癇均應(yīng)進(jìn)行綜合性系統(tǒng)評估，如能明確癲癇起始區(qū)，應(yīng)盡早手術(shù)治療，他認(rèn)為癲癇發(fā)作將損害神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成病人特別是兒童的智能下降或倒退，且癲癇隨著時間的進(jìn)展發(fā)作頻率將逐漸增加，癲癇藥物亦增加對神經(jīng)功能及全身的損傷。

5.2兒童腦功能具有較好的可塑性

多來年癲癇專家對癲癇應(yīng)早診斷、早手術(shù)或是到了藥物不能控制的時候再進(jìn)行外科手段干預(yù)一直爭論不休，特別是對于一側(cè)腦損傷比較嚴(yán)重，需要進(jìn)行多部位腦葉切除，甚至于大腦半球切除的病人。目前多數(shù)外科專家都形成統(tǒng)一的觀點，癲癇灶的頻繁放電及癲癇頻繁發(fā)作將會導(dǎo)致腦功能的發(fā)育障礙，兒童腦功能具有較好的可塑性，早期手術(shù)治療后即使有一定程度的腦功能損傷，亦能因為兒童腦尚在發(fā)育階段而有較強(qiáng)的代償能力，不會造成比較嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷。

5.3癲癇灶精確定位高選擇性切除是癲癇

外科發(fā)展的主流方向腦的任何部位均存在功能，如額極及顳極等大腦功能的"啞區(qū)"均是相對于語言、運動、視覺等原始皮層功能區(qū)而言。在此理念的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為癲癇的外科治療不應(yīng)采用大面積腦組織切除，而應(yīng)向癲癇灶精確定位高選擇性切除的方向發(fā)展。顱內(nèi)電極指導(dǎo)下的癲癇灶高選擇性切除是在盡大可能保存腦組織的情況下進(jìn)行癲癇灶的切除，是癲癇外科的主流發(fā)展方向。

5.4神經(jīng)調(diào)控是癲癇外科目前的新亮點

有超過50%的難治性癲癇患者，經(jīng)過綜合評估，由于致癇灶散在或不能精確定位，或癲癇灶位于功能區(qū)而不能切除等種種原因，不適合接受切除性手術(shù)治療，而藥物治療往往不能有效控制發(fā)作，且有較大的全身副作用。對于這類患者，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是有效的治療選擇。神經(jīng)調(diào)控被定義為在神經(jīng)科學(xué)層面，用電或化學(xué)的方式，通過改變神經(jīng)系統(tǒng)功能或狀態(tài)而獲得治療效果的治療模式。該技術(shù)涉及多學(xué)科多病種，在癲癇治療方面，是繼疼痛，運動性疾病之后，逐漸得到認(rèn)識并快速發(fā)展的全新領(lǐng)域，如迷走神經(jīng)刺激術(shù)，雙側(cè)海馬電刺激術(shù)及皮層電刺激術(shù)。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療癲癇具有微創(chuàng)，治療可逆及副作用小的優(yōu)勢，是目前癲癇治療的新方向，新熱點，得到學(xué)界的高度重視。

6.展望

隨著對外科治療癲癇認(rèn)識加深及癲癇外科治療效果的提高，癲癇外科將由一線、二線城市向三線城市普及發(fā)展，將有越來越多的癲癇外科成立及越來越多的外科工作者加入到癲癇治療中來。而作為北京、上海等具有設(shè)備及技術(shù)人才的大型癲癇中心，治療疾病、鉆研業(yè)務(wù)、培養(yǎng)人才、傳播技術(shù)將是這些國內(nèi)癲癇中心的發(fā)展方向及責(zé)任所在。未來十年仍是癲癇外科快速發(fā)展的階段，癲癇外科的人才培養(yǎng)是我們要發(fā)展的關(guān)鍵，相信癲癇的外科治療在我國癲癇治療中的地位也將越來越重要。

(參考文獻(xiàn)略)