談?wù)劦谌X室及相鄰區(qū)域手術(shù)的入路選擇
2017-01-06 13:15 作者:王醫(yī)生
吳斌談手術(shù):技進(jìn)乎道、聞悟御術(shù)(七)
第三腦室處在兩側(cè)丘腦之間,呈罅隙狀,猶如“一線(xiàn)天”。它居于顱內(nèi)核心區(qū)域,深狹,很多重要結(jié)構(gòu)與之比鄰。故在此區(qū)域手術(shù)常讓人有“鞭長(zhǎng)莫及”之感。所以,如何直觀、安全、有效地在此進(jìn)行手術(shù),在如今的“微創(chuàng)”時(shí)代,手術(shù)策略尤顯重要。由是,進(jìn)入第三腦室的手術(shù)入路歷來(lái)也是腦外科討論的熱點(diǎn)之一。
比起顱內(nèi)其它部位,第三腦室及其周邊區(qū)域因其位置和結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),手術(shù)入路繁多并沒(méi)有一種“萬(wàn)全”的解決方案。有些入路類(lèi)似但稍有差別。但有些入路則不僅在進(jìn)入的方向上甚至在理念上也大不相同。簡(jiǎn)單描述一下第三腦室的大致解剖:其主體是,由雙側(cè)丘腦如“巨石”般相互抵近“擠壓”形成如前述的“一線(xiàn)天”裂隙;此裂隙之前下
方的雙側(cè)室壁即為“神秘虛幻”的下丘腦。由此部再向前下,在視交叉后方之腳間池—鞍上池,由后上至前下斜行,雙側(cè)下丘腦逐漸移行為形如喙?fàn)钪┒贰贵w柄。為了便于理解及敘述方便,我將此裂隙比做一間房子:它由兩墻壁(雙側(cè)丘腦)、一屋頂(雙側(cè)穹窿、脈絡(luò)叢和雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈)、兩扇窗(前窗終板、后窗三室后靜脈系統(tǒng)及膜性結(jié)構(gòu))和一屋底(中腦頂端及導(dǎo)水管上口)組成。要想進(jìn)入其中,只有開(kāi)窗經(jīng)頂。而穿墻破地休矣。是故,手術(shù)方向,大體上有前、中和后三個(gè)軸向。下面就以此為線(xiàn)索,對(duì)常見(jiàn)的第三腦室的手術(shù)入路做一概述。
A前路——三腦室的“前窗”——終板。
終板位于三腦室前部,呈一膜性結(jié)構(gòu)。有人談到了“終板核”,但具體生理功能不詳。經(jīng)終板很常見(jiàn),幾乎可把它看成進(jìn)入三腦室內(nèi)的“非損傷性”的“天然間隙”。
1、經(jīng)額底前縱裂入路。非常適用于絕大多數(shù)的顱咽管瘤、向后上生長(zhǎng)“擠入”三室內(nèi)的“蘑菇頭”狀的巨大垂體瘤及各類(lèi)下丘腦腫瘤。這類(lèi)腫瘤可由鞍上——下丘腦長(zhǎng)入三室,甚至向上達(dá)到側(cè)腦室。這時(shí),因腫瘤巨大累及三室內(nèi),有人會(huì)先選擇屬“中路”方向的“胼胝體——穹窿間入路”,以切除三室內(nèi)的腫瘤。之后,再擇機(jī)二次手術(shù),將鞍上剩余腫瘤徹底切除。此種分次手術(shù)的方法,因損傷較大不宜提倡。
這一入路的優(yōu)點(diǎn)是:利用了“天然”的間隙——終板,做到了大限度的“微創(chuàng)”;能更好的暴露鞍上區(qū)域,此部位對(duì)“經(jīng)胼胝體——穹窿間入路”來(lái)講是相對(duì)死角,亦能避免對(duì)胼胝體和可能對(duì)穹窿的損傷。更具優(yōu)勢(shì)的是,可一次性地切除鞍上——下丘腦——三室內(nèi)巨大腫瘤;能夠在直視下分離腫瘤,這是保護(hù)兩側(cè)下丘腦的關(guān)鍵措施。
2、經(jīng)額底——終板入路。此入路相對(duì)簡(jiǎn)單。抬起額底亦能經(jīng)終板進(jìn)入至三室前下部。但它對(duì)額葉牽拉重且三腦室的后上部是其手術(shù)死角。腫瘤巨大、與周?chē)尺B較重時(shí)不宜采用此種入路。

▲第三腦室臨近解剖:1終板,2中腦導(dǎo)水管上口,3丘腦中間塊,4穹窿,5第三腦室后部膜性結(jié)構(gòu)
3、翼點(diǎn)入路。經(jīng)典但開(kāi)顱復(fù)雜,損傷較大。其可經(jīng)終板切除累及三室內(nèi)的腫瘤,因手術(shù)角度所限,顯露三室比經(jīng)額底——終板入路更差。三室——下丘腦部腫瘤(如顱咽管瘤)經(jīng)此入路時(shí),經(jīng)常是在非直視下,很盲目的將腫瘤“拽出”,結(jié)果會(huì)“拔出蘿卜帶出泥”,造成嚴(yán)重的下丘腦損傷。這成為了其致命的缺點(diǎn)。
4、前額縱裂入路。此入路與額底縱裂入路名稱(chēng)、路徑相似,但實(shí)際理念有異。即它的額部骨窗前緣不像“額底縱裂入路”時(shí),一定要低至眉弓。骨窗前緣在眉弓上1.5-2cm處即可。如此一來(lái),因骨窗前緣較高,術(shù)中需觀察三室內(nèi)時(shí),就要大打折扣。有時(shí),為了使手術(shù)視野擴(kuò)大到三室內(nèi),需將胼胝體膝部切開(kāi),這樣又有違“微創(chuàng)”的初衷。
B中路——三腦室的“屋頂”——多種結(jié)構(gòu)組成。
多結(jié)構(gòu)“屋頂”:主要由雙側(cè)穹窿、三室內(nèi)脈絡(luò)叢及大腦內(nèi)靜脈組成。因并無(wú)自然間隙“直通”三室內(nèi),與“前、后路”相比較,這一軸向的入路均應(yīng)被視為“非微創(chuàng)”手術(shù),應(yīng)慎重選擇之。
1、經(jīng)額皮層造瘺——室間孔——三室前部入路。
此路徑是較“古老”的手術(shù)。雖不經(jīng)過(guò)前述之“屋頂”。但因其是先經(jīng)額部造瘺,從“上”進(jìn)入側(cè)室,再經(jīng)室間孔進(jìn)入三室前部的,故亦將其歸到三室的“中路”入路中。經(jīng)室間孔進(jìn)入三室前部,尤適于鞍上——三室前部腫瘤“頂”至室間孔者。此時(shí),因室間孔擴(kuò)大,而十分易于進(jìn)入三室前下部。但對(duì)三室內(nèi)其他部分顯露不佳。
2、經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路。亦是較早期的進(jìn)入三室內(nèi)路徑。有幾種方式可進(jìn)至脈絡(luò)膜裂:經(jīng)額皮層造瘺——側(cè)腦室;經(jīng)胼胝體——側(cè)腦室;經(jīng)扣帶回造瘺——側(cè)腦室。側(cè)腦室脈絡(luò)膜下溝與三腦室頂部側(cè)方僅有疏松的膜性結(jié)構(gòu)相隔(大腦內(nèi)靜脈的外側(cè))。由此裂能方便的進(jìn)入三腦室內(nèi)。如腫瘤從前長(zhǎng)入三室內(nèi),此時(shí)亦可結(jié)合室間孔間隙對(duì)腫瘤進(jìn)行切除。此兩間隙之間有時(shí)僅由透明隔靜脈相隔。

▲第三腦室后部未成熟畸胎瘤:此腫瘤體積巨大,血供豐富,采用經(jīng)胼胝體穹窿間入路切除腫瘤,有利于控制術(shù)中出血,腫瘤得到徹底切除。
3、經(jīng)胼胝體——穹窿間入路。此入路是額頂開(kāi)顱,經(jīng)額頂縱裂——胼胝體——透明隔間腔——穹窿間進(jìn)入三腦室內(nèi),它已在腦外科風(fēng)靡了至少十五、六年了。它能處理幾乎所有三腦室內(nèi)的病變。雖然如此,因其不可避免的損傷部分胼胝體且可能對(duì)穹窿造成損傷。故我以為,若不是必需,即有可替代的“非創(chuàng)傷”路經(jīng)時(shí),不要輕易應(yīng)用之。也即不要“濫用”此入路。但在一些特別情況下,我并不一味的對(duì)之排斥,還是傾向首先采用這一入路的。如在:三室后巨大畸胎瘤;中腦頂部或?qū)苌峡趨^(qū)域病變;僅局限于下丘腦灰結(jié)節(jié)——乳頭體區(qū)域的錯(cuò)構(gòu)瘤。等等。此時(shí),與其它“微創(chuàng)”入路相比,它在操作的空間、便利性、出血的可控性及可能避免的對(duì)腦組織的更大損害方面所得到的益處,超過(guò)了其所造成的或可能造成的潛在損害。這正應(yīng)了那句“兩害相權(quán)取其輕”的俗語(yǔ)。
C后路——三腦室的“后窗”——膜性結(jié)構(gòu)與三室后靜脈系統(tǒng)。
亦是進(jìn)入三腦室內(nèi)的自然間隙。完全符合“微創(chuàng)”理念,應(yīng)成為進(jìn)入三腦室后部路經(jīng)。
1、Poppen入路(頂枕開(kāi)顱,經(jīng)枕下至三室后部或松果體區(qū)域)。此入路相當(dāng)經(jīng)典,在中國(guó)流行也近三十年了。及至經(jīng)胼胝體——穹窿間入路大行其道后,此入路提的逐漸人少了。近些年隨著認(rèn)識(shí)的深化,腦外科全面進(jìn)入了“微創(chuàng)”理念時(shí)代,人們?cè)俅巍鞍l(fā)現(xiàn)”,其實(shí)它具有簡(jiǎn)單、易操作的特點(diǎn),并賦予其充分利用自然間隙進(jìn)入腦深部核心區(qū)域的“微創(chuàng)”新內(nèi)涵。其實(shí),只要手術(shù)操作得當(dāng),大部分的三腦室后部腫瘤均可經(jīng)此入路。這些操作包括:病人呈側(cè)腹臥頭略低位;開(kāi)顱時(shí),骨窗的下緣一定要顯露出或越過(guò)橫竇,俾使在牽拉硬膜時(shí),橫竇不致阻擋術(shù)者向前內(nèi)的視線(xiàn);要偏向外側(cè)斜形剪開(kāi)小腦幕而不致?lián)p傷直竇;小心保護(hù)好三室后靜脈系統(tǒng),絕對(duì)不要損傷Galen靜脈。當(dāng)遇有三室后兒童巨大畸胎瘤時(shí),因此類(lèi)腫瘤一般較韌,在惡性時(shí)常常出血兇猛且合并有重度腦積水。另外,兒童對(duì)切開(kāi)胼胝體較成人更為耐受。這樣從“三室中路”軸向進(jìn)入,選擇“胼胝體—穹窿間入路”就較為適宜了。

▲第三腦室后部未成熟畸胎瘤:此腫瘤體積巨大,血供豐富,采用經(jīng)胼胝體穹窿間入路切除腫瘤,有利于控制術(shù)中出血,腫瘤得到徹底切除。
2、經(jīng)后枕縱裂入路。三腦室后部腫瘤時(shí)較少采用。可能是:后縱裂間隙常有枕部引流靜脈阻擋;此軸向?qū)Υ竽X鐮與小腦幕的夾角以下顯露不佳;因下矢狀竇的關(guān)系,對(duì)側(cè)的顯露不如Poppen入路。
3、Krause入路。亦是抵達(dá)三室后部的途徑之一。正中后顱凹開(kāi)顱(可取坐位),經(jīng)小腦幕下—小腦山頂間隙至三室后。此入路亦因體位和術(shù)野顯露關(guān)系而較少采用。一般來(lái)說(shuō),腫瘤位于三腦室內(nèi)的后部(偏前),傾向采用由三腦室“中路”進(jìn)入,此時(shí),三室后靜脈系統(tǒng)可能在腫瘤的后部。而腫瘤起源于或大部位于三腦室“外”的后部(偏后)時(shí),就要考慮從三腦室的“后路”進(jìn)入了,如Poppen入路。因篇幅所限,以上僅是簡(jiǎn)單歸納比較了一些有代表性的常見(jiàn)的為人所熟知的進(jìn)入三腦室的手術(shù)入路。這些入路應(yīng)根據(jù)病人的年齡、腫瘤的性質(zhì)、腫瘤累及的范圍及可能造成的損傷來(lái)綜合評(píng)估應(yīng)用。不能僅僅以“一根筋”似的固執(zhí)的“采用我熟悉的入路”而回避某些入路可能造成的損害。如“胼胝體—穹窿間入路”優(yōu)于“額底縱裂入路”??傊?,我們的手術(shù)不能背離“微創(chuàng)”理念。