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從本期開始，我院腦腫瘤專家、神經(jīng)外科二病區(qū)張宏偉主任將每期為《專家講壇》欄目撰寫手術(shù)月談心得體會(huì)。張宏偉主任多年來主要從事腦腫瘤的臨床治療，如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤等的手術(shù)切除及三腦室后部腫瘤以手術(shù)為主的綜合治療等，特別是對以垂體瘤為主的鞍區(qū)腫瘤的診斷、鑒別診斷及手術(shù)治療有自己獨(dú)到的見解，對聽神經(jīng)瘤等顱底腫瘤的手術(shù)切除經(jīng)驗(yàn)豐富。張宏偉主任的系列月談取名“顱路”，并非只是要講各種手術(shù)入路問題，而是把顱腦疾病的手術(shù)治療比作一條充滿艱難險(xiǎn)阻的道路，或是一座需要不斷攀登的高峰，每一步前行，每一個(gè)登攀，都需要大家付出辛勤的汗水和不懈的努力。張宏偉主任期望與諸位神經(jīng)外科同道在更廣闊的道路上共同學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步！

今天我們所討論的腫瘤將有一個(gè)共同特點(diǎn)：騎跨中后顱窩且腳間窩內(nèi)結(jié)構(gòu)完全或部分被累及。腳間窩內(nèi)結(jié)構(gòu)包括：基底動(dòng)脈分叉部、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈、雙側(cè)脈絡(luò)膜后動(dòng)脈、雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、受壓上抬的中腦和下丘腦及以丘腦穿動(dòng)脈為主的穿通動(dòng)脈。

該區(qū)域腫瘤或類腫瘤病變根據(jù)筆者的體會(huì)主要有以下幾類：

1、起源于上斜坡及巖斜裂并明顯向腳間窩發(fā)展的腦膜瘤（例1）；

2、三叉神經(jīng)鞘瘤；

3、主要起源于上斜坡的脊索瘤（例2）、軟骨肉瘤等骨質(zhì)來源的腫瘤；

4、較少見的星形細(xì)胞瘤（例3）；

5、膽脂瘤及生長方式較少見的顱咽管瘤、拉克氏囊腫等先天性腫瘤或病變。

此入路的適應(yīng)證要求之一：后顱窩的腫瘤基底以不超過內(nèi)聽道水平為宜，若是脊索瘤、星形細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤等，該標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬。

我們這里所敘述的顳下入路不同于經(jīng)典的Kawase經(jīng)硬膜外入路，可看做該入路的改良版，國內(nèi)于春江教授較早對該入路進(jìn)行了詳細(xì)的解剖研究，并在臨床上進(jìn)行了豐富的實(shí)踐，使其成為目前常用的經(jīng)典入路之一。整個(gè)手術(shù)過程應(yīng)全程貫穿“微創(chuàng)”理念，并在電生理監(jiān)測下完成。

1、體位、切口和骨窗。 側(cè)臥位，頭自然下垂15-20°，利于顳葉腦組織的自然牽開，但也勿矯枉過正，因?yàn)樾g(shù)中為了更好地顯露后顱窩腫瘤尚需抬高調(diào)整頭位；無論是常用的馬蹄形切口還是斜行的直切口，只要能達(dá)到充分顯露和顳葉小創(chuàng)傷的標(biāo)準(zhǔn)就都是可行的，但以前者為常用。問題：是不是為了充分暴露腳間窩，那么切口的前緣就應(yīng)該足夠靠前？答案是不必，其后果是容易帶來面神經(jīng)顳支的損傷，只要將中顱底骨質(zhì)磨平至顴弓根部即可，當(dāng)然以外耳道為中心的部位更應(yīng)該平中顱底，這一步驟使用長的銑刀頭和高速磨鉆能夠較容易完成骨瓣成型。

2、Labbe靜脈的處理。 由于Labbe靜脈大多在骨瓣的后方匯入橫竇，所以一般都能得到很好的保護(hù)，有時(shí)Labbe靜脈會(huì)有2根，若非主干支影響顯露可予離斷；有時(shí)其在顱底走行的顱底硬膜段，可予松解游離，增加保留的機(jī)會(huì)。有人會(huì)問，若迫不得已，Labbe靜脈到底能不能損傷？答案應(yīng)該是明確的，盡管Labbe靜脈離斷后有時(shí)也不會(huì)造成太大的問題，但很多時(shí)候還是會(huì)引起顳葉的腫脹甚至梗塞性出血而造成不良預(yù)后，特別是左側(cè)入路。剛開始嘗試此入路者，還應(yīng)注意沿顳底前后走行的顳底靜脈，一般情況下影響顯露可予以離斷。

3、顳葉的牽開保護(hù)。 顳葉的牽開是很能體現(xiàn)微創(chuàng)理念的，牽開程度以腦脊液的充分釋放、甘露醇、過度通氣等腦回縮技術(shù)為前提，在此基礎(chǔ)上適度牽開即可。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)，若腳間窩腫瘤位置較高或后顱窩腫瘤實(shí)性、偏大，可提前預(yù)防性切除顳底長約2.0cm、寬1.0cm左右的少許腦組織，腳間窩內(nèi)腫瘤通過此“腦窗”即可被切除，從而大大減少術(shù)后梗塞性出血的機(jī)會(huì)(例3)。

4、腦脊液釋放。釋放腦脊液的位置為環(huán)池的前后方（以腦干為中心），在這兩個(gè)部位，環(huán)池一般形成兩個(gè)呈三角形的蛛網(wǎng)膜腔隙，較易放液。在個(gè)別腦脊液釋放困難的前提下，可擴(kuò)大前述的“腦窗”，直至打通因腦積水?dāng)U大的顳角，使腦壓下降。此步驟遇到的結(jié)構(gòu)主要是同側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈和滑車神經(jīng)。

5、小腦幕切開。切開位置為滑車神經(jīng)海綿竇匯入點(diǎn)的后方至巖嵴位置，后界可見小腦組織，前方達(dá)Meckel’s腔，硬腦膜內(nèi)的靜脈竇出血可予以電凝。有時(shí)巖靜脈出血，可用于春江教授提出的“海綿填塞焊接法”控制。

6、腫瘤切除順序和方法。對于腦膜瘤可采用邊減容邊燒灼基底的辦法，然后再分離周邊分塊切除，其它類型的腫瘤可減容后分塊切除。順序大致可先主體減容，然后腳間窩、后顱窩，后幕上部分，當(dāng)然這都不是絕對的，術(shù)中幾個(gè)部位可交替進(jìn)行。

7、腳間窩內(nèi)腫瘤的處理。切除該部位腫瘤時(shí)，首先向后床突方向探查，了解動(dòng)眼神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)三角的位置，做到心中有數(shù)，同時(shí)也可進(jìn)一步經(jīng)第三間隙釋放腦脊液，腫瘤的頂端是此步驟難暴露的位置，也是雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈、多條細(xì)小的丘腦穿動(dòng)脈和雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)起源的位置，也是手術(shù)的難點(diǎn)之一，往往由于腫瘤的長期壓迫，腦干會(huì)有不同程度的水腫加之粘連的影響而使腦干、動(dòng)眼神經(jīng)損傷的幾率增大，所以該部位牽拉一定要輕柔，盡量直視、能銳性分離盡量銳性分離，而且此處的腫瘤蛛網(wǎng)膜界面掌控尤其重要。有些腫瘤會(huì)和上述神經(jīng)、穿通血管及腦干粘連非常緊，此時(shí)若無絕對把握可予小的薄片殘留（例3）。

8、巖骨嵴磨開處理后顱窩腫瘤。 巖骨嵴的磨開是為了更好地處理上斜坡的腫瘤基底，同時(shí)也能大限度地減少顳葉牽開的幅度，磨開的部位為三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)的巖嵴（巖尖位置），有時(shí)還可牽開三叉神經(jīng)從而更加充分地磨除巖嵴，處理此處基底時(shí)要注意雙側(cè)進(jìn)入Dorello’s 孔內(nèi)的外展神經(jīng)，以免誤傷，面神經(jīng)一般在此處走行于腫瘤的背側(cè)后方，在電生理監(jiān)測幫助下及銳性分離方法，一般都能得到很好地保護(hù)。

9、腦干腹側(cè)腫瘤的處理。 這是手術(shù)的另一大難點(diǎn)，此處主要是腫瘤與腦干、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及其分支的粘連，此部位不同于腳間窩的是暴露一般沒有問題，但往往分離困難（腦膜瘤），所以有時(shí)亦可在此處殘留小塊薄片腫瘤。這一步驟是決定手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵，術(shù)中出血、血管損傷往往在此，所以操作應(yīng)仔細(xì)、輕柔，可配合術(shù)中超聲刀進(jìn)行減容，以免反復(fù)牽拉對水腫的腦干造成虹吸損傷，盡量在瘤內(nèi)操作、瘤外嚴(yán)格沿界面進(jìn)行。

10、關(guān)顱。 術(shù)畢瘤腔可置12或14號硅膠引流管一枚，視引流情況3天左右拔除。

病例一

36歲男性，“頭痛、面部麻木2月余”入院，磁共振提示巖斜腦膜瘤，腫瘤下極位于內(nèi)聽道水平，上極幾乎完全累及腳間窩結(jié)構(gòu)，行顳枕開顱顳下入路腫瘤切除，術(shù)后第3天復(fù)查磁共振示腫瘤全切除。

病例二

29歲女性，“復(fù)視半年余，頭痛3月余”入院，磁共振示腫瘤腦外生長，T2像呈高亮信號，強(qiáng)化后不均勻強(qiáng)化，腫瘤上極累及腳間窩，中腦受壓上抬；術(shù)后第2天復(fù)查磁共振示腫瘤鏡下近全切除。　

病例三

25歲女性，“頭痛2月余”入院，磁共振示腫瘤騎跨中后顱窩，主體位于腳間窩內(nèi)，術(shù)前考慮顱咽管瘤可能性大，術(shù)中見腫瘤灰紅色，間雜灰黃色組織，有囊性變，實(shí)性部分血供中等，處理腳間窩處腫瘤時(shí)因與動(dòng)眼神經(jīng)起始處、丘腦穿通動(dòng)脈粘連明顯，故予小塊殘留（術(shù)后第3天矢狀位磁共振），腫瘤近全切除。 術(shù)后軸位及冠位磁共振可見文中所示的“腦窗”。