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引言：

對技術的不斷追求至今仍是神經(jīng)外科發(fā)展的主線。當然，技術的進化是以觀念為先導的。新的觀念會產(chǎn)生新的或改良已有的舊有技術，反過來技術的進步也會促使新的觀念出現(xiàn)。所以，神經(jīng)外科醫(yī)生應專注于手術，且能“跳出少陵窠臼外”，借助新工具新理念，促使技術不斷地衍生，以使手術愈加準確和微創(chuàng)。那種輕視技術之風害人(病患)害己，絕非主流。雖然在技術裝備有了革命性進步的今天，但鞍區(qū)—下丘腦—三腦室區(qū)域手術對于神經(jīng)外科醫(yī)生仍是一個巨大的挑戰(zhàn)。近 2、3 年來，我在做了大量額底縱裂入路手術的基礎上，對此類手術又有了一些新的領悟，并在技術上做了若干創(chuàng)新改良。下面我分兩個部分對這些新進展做一個全面的詮釋。

一、論額底縱裂，經(jīng)雞冠入路。我將額底縱裂入路做為切除顱咽管瘤的主流手術入路(但并不是機械的將此做為的入路)，已經(jīng)有十年了。因顱咽管瘤大多發(fā)生于位于中線處的垂體柄，故其主要的侵犯區(qū)域為鞍區(qū)—下丘腦— 三腦室的范圍。這一區(qū)域突出的特點是深狹、結構繁雜，所涉神經(jīng)組織 - 下丘腦 ,更是關乎人體多種基本生命活動的調控中樞，猶然致命。而顱咽管瘤在其生長發(fā)展的過程中，由于其深在的起源部位及其特有生物學性質，極易與“脆弱的”下丘腦形成異常緊密的粘連甚或如“浸”入其內。這些均構成了以往手術難以逾越的障礙—下丘腦保護，而保護下丘腦正是此類手術成敗的關鍵因素。如今，通過采用恰當?shù)氖中g策略及入路—額底縱裂入路，已能在術中直視下從容而準確的處理下丘腦區(qū)域的腫瘤，從而大限度的保護了下丘腦，達到了手術微創(chuàng)的目的。

在額底縱裂入路手術中，雖能達成對下丘腦區(qū)域的直視，但在手術實踐中，它亦表現(xiàn)出諸多局限： ①如果當腫瘤“頂”至三腦室的“穹頂”水平或更高時，由于此入路的骨窗前下緣僅至眉弓，故所獲得的由下向上的觀察角度會受到限制，使其直視點很難到達三腦室的穹頂部之莫氏孔乃至室間孔水平。此時若腫瘤與三室的“穹頂”結構如脈絡叢或大腦內靜脈形成粘連(盡管少有發(fā)生)，這一視角的限制就變成此種手術的缺陷，使不能直視的穹頂部成為手術死角。②額底縱裂手術時，所用空間本已非常狹小局促，又因途中常有雞冠形成障礙，故致空間更加難以充分利用。③術中盡可能保護每一個生理結構是現(xiàn)代“微創(chuàng)”理念的核心。額底縱裂入路時，常有額極靜脈“阻擋”。一般遇此情況時，常有術者認為額極靜脈無重要功能而隨意將之結扎。殊不知在有些時候，如其較粗大或有多條，尤其是兒童患者時，若予輕易結扎，可能會加重術后額葉水腫。

極端情況時，術后重度額葉水腫亦可引發(fā)腦疝。再者，保全額極靜脈也可使手術境界得到提升，并且是這一境界所達高度之標記。由是，理應妥以保護之。我觀察，額極靜脈通常位于距前額顱底的前端之 2.5-3cm 處，距眉弓水平約 2cm 左右。此時，因額極靜脈距骨窗前下緣(眉弓)較近，操作空間有限，不利于術中保護之。綜上各項所列，乃言之鑿鑿，故唯其骨窗之前下緣比眉弓水平更低，方可避其所受之限。實操并非如拈輕之易，余歷經(jīng)長考，乃將原“額底縱裂入路”做出了如下改良：①將骨窗前下緣繼續(xù)向前下方咬除至近鼻根水平，即把骨窗擴展至眉間—鼻根區(qū)域。經(jīng)此，骨窗之前下緣已較眉弓低約 0.5-0.8cm，甚至可低達 1cm。這樣，術者會得到了一個更低的由下向上的視角，如此，才能使術中的直視點上移至三腦室的“穹頂”部，高或達室間孔水平。這對直視下切除侵犯此區(qū)域的腫瘤意義重大。②咬除雞冠，以徹底去除額底縱裂路徑上的障礙。術中，先將骨窗前下緣擴至近鼻根部，再從硬膜外將雞冠分離出來并予咬除。③硬膜剪法：在額極靠額底之前下部做小弧形剪開，長約 2cm 左右，翻向中線。由于骨窗此時已向前下方擴展，故額極靜脈之前的空間得以充分利用，使操作余地加大。再者，所剪硬膜之后上緣靠近或已達到額極靜脈水平，因硬膜所限，術中可對額極靜脈起到一定的保護作用。由此，額極靜脈的保護幾率得以大大提高。④鑒于此新術式時，術中需咬除眉間—鼻根區(qū)域骨質，術后慮其遺有局部骨質缺損，而影響術后面容。所以，術前可用鈦板先予電腦輔助塑形，術畢時遂即能予以一期修補。這樣一來，所開骨窗亦可大為縮小(見圖 1)，終而達成小骨窗實現(xiàn)微侵襲。此外，開放的額竇予常規(guī)嚴密填塞封堵即可。

事實上，在實現(xiàn)以上四點主要改良后，除卻手術切口，此術式不但保留而且更加擴大了額底縱裂入路之原有優(yōu)勢，進而使復雜高風險的下丘腦區(qū)域手術真正做到了微侵襲與微創(chuàng)的完美統(tǒng)一。實踐已經(jīng)證明，這些改良讓新術式在術中的直視區(qū)域變得更深更廣，減少了手術死角故而愈加有益于微創(chuàng)。因之，其應用范圍也擴大了，更加適于切除廣泛累及鞍區(qū) - 下丘腦 - 三腦室區(qū)域的各種巨大腫瘤。綜上所論，歸納其所用之全部技術與新觀念，不難得出這一結論：額底縱裂入路在經(jīng)過逐步演進和改良后，已然在原有的基礎上，又裂變出了一種新的具有完整規(guī)范的術式：“額底縱裂，經(jīng)雞冠入路”。

二、論經(jīng)額底縱裂手術路徑之解剖分區(qū)。

為了敘述的嚴謹，首先應給“額底縱裂區(qū)域” 做出定義：在矢狀位上，于胼胝體膝部前端做一水平線，此線以下之前額縱裂范圍均屬額底縱裂區(qū)域，后界即為終板。相較縱裂的其他區(qū)域或側裂來說，此區(qū)域的特征十分顯著：由前向后兩側額極連接極為緊密，無池且深狹，其間有雙側大腦前動脈之 A2 段穿行(見圖 2)。

為了使將此區(qū)域做為路徑以達至鞍區(qū)—下丘腦—三腦室的術者，更便于領悟理解和易于掌握此類手術，我又將之前已定義的“額底縱裂區(qū)域”再行深度解析，進一步劃分出三個分區(qū)：首先，以雙側大腦前動脈之 A2 段為界，其之前區(qū)域即是“額底縱裂區(qū)域前區(qū)”，其之后區(qū)域至終板止即是“額底縱裂區(qū)域后區(qū)”;其次，額底縱裂投射于前顱凹底和鞍區(qū)中線的相應區(qū)域可稱之為 “額底縱裂區(qū)域底區(qū)”。

下面將此三個分區(qū)詳述如下：

1、額底縱裂區(qū)域前區(qū)。

雙側大腦前動脈 A2 段之前的額底縱裂區(qū)域即為前區(qū)。(見圖 3)此區(qū)之特點是，約占額底縱裂區(qū)域的 90%。多數(shù)情況下，此區(qū)之雙側額葉溝回呈犬牙交錯狀緊密相貼致蛛網(wǎng)膜緊緊相連，少有縫隙而無蛛網(wǎng)膜池狀結構。因之，無創(chuàng)傷的分開此區(qū)，有時會變得異常艱難而費時。非極具耐心定力銳性分離而不能。此區(qū)分離是經(jīng)額底縱裂區(qū)域手術的關鍵步驟，不僅耗時，而且若在分離過程中，對雙側額葉皮層及其表面靜脈的損傷過重過多時，就會使雙側前額內側縱裂區(qū)的水腫加重，極端重度水腫甚至可引發(fā)致命的“中央型腦疝”。

2、額底縱裂區(qū)域后區(qū)。

此區(qū)位于雙側大腦前動脈A2段的后部止于終板。(見圖 4)與前區(qū)相比，后區(qū)所占空間小且兩側皮層少有粘連，蛛網(wǎng)膜較為疏松易于分離。但由前區(qū)進入到后區(qū)尚存有一扇“大門”，此“門”由位于兩區(qū)之間的雙側大腦前動脈之 A2 段構成，它是前后區(qū)相互聯(lián)通進入終板前的必經(jīng)之“門”，亦是此路徑上的后障礙。由于，雙側 A2 段經(jīng)常呈“擰麻花” 狀緊密粘連而致“大門”緊閉，所以，小心細致地進行銳性分離，從而將 A2 段完全分開，是大程度打開此“門”的關鍵環(huán)節(jié)。當“大門”徹底打開(向兩側分別牽拉 A2 段)后，由于后區(qū)路徑已不存阻礙，終板遂能充分顯露，終板路徑得以打通。有時，因腫瘤巨大并突向前方生長，后區(qū)亦會消失。

3、額底縱裂區(qū)域底區(qū)。

額底縱裂投射在相應的前顱凹底和鞍區(qū)中線的區(qū)域均可歸入此區(qū)內，其所涉結構較多(見圖 5)。此區(qū)在前顱凹底中線區(qū)的寬度，根據(jù)解剖特征和與手術關聯(lián)的程度，可劃分為：本區(qū)的兩側外緣是以前床突外緣至篩板外側緣的連線為界，此連線可由前床突再向后延，經(jīng)視神經(jīng)至視交叉止;本區(qū)之后緣為視交叉之后緣或前交通動脈;前緣可至雞冠水平。由是觀之，本區(qū)內的結構由前向后計有：雞冠、篩板、蝶骨平臺、鞍結節(jié)、前床突、視神經(jīng)、蝶鞍、視交叉和前交通動脈。常常提到的視交叉池通路即在底區(qū)內。

以上述及了“額底縱裂區(qū)域”的三個分區(qū)結構特征。其實，通過額底縱裂區(qū)域路徑切除累及鞍區(qū)—下丘腦— 三腦室內之區(qū)域的腫瘤，主要就是利用了兩條通路，即位于額底縱裂區(qū)域底區(qū)的視交叉池通路和位于額底縱裂區(qū)域后區(qū)的終板通路。這兩個通路可根據(jù)術中需要予以擴展：將視交叉向前牽拉(無涉前交通動脈)可擴大終板間隙，這樣可更好地處理鞍上區(qū)的腫瘤;亦可通過磨除鞍結節(jié)，甚或部分蝶骨平臺，以擴大視交叉池間隙，可徹底切除侵入到鞍內的腫瘤組織。

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