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為橋腦海綿狀血管瘤，病人為中年女性，術前右側肢體已活動不靈，右上肢肌力1 級，右下肢肌力3 級，曾有呼吸困難。在北京某醫(yī)院就診，告知風險極大，要準備二十萬元的住院費。此例手術方式，入路的選擇的確難以取舍。按說病變靠前在橋腦腹側，可能有人會選擇“前方”入路，如現(xi ton)在盛行的kawase 入路，甚至動用神經(jīng)內鏡，經(jīng)鼻磨除斜坡，直抵病變。但我考慮橋腦腹側主要為錐體束，手術必然會有所影響，會加重肢體偏癱。另外，橋腦腹側的基底動脈也會對操作造成不小的障礙。所以，我放棄了“前方”入路。那么，“后方”或“側方”入路距病變較遠，需穿過“較厚”之腦組織方可抵達病變，損傷大而不可取。后決定取“前外側”方向，即從錐體束的外側進入。一來，可少干擾錐體束，二來，此處比腦干的側方或后方距病變要近一些。要達此處，計有CPA(乙狀竇后)入路;顳枕入路;乙狀竇前入路三種方式。綜合考慮操作視野、手術軸向，終我取乙狀竇前入路。術中操作符合我的術前預判，手術進行得十分順暢，舒服。分塊全切除病變，并將病變周邊的細小血管逐一電凝。術后病人肢體活動有所恢復。沒負我一番苦心。

三十歲出頭，女性，顱高壓癥狀明顯。MR示鞍區(qū)巨大顱咽管瘤向右顳發(fā)展。手術入路和策略因理念不同而有多種選擇。如翼點入路、額外側入路、額頂和翼點聯(li ton)合入路、額底縱裂入路和胼胝體-穹窿間入路+二期翼點入路等等。此例手術若達一期全切除腫瘤，應顧及到幾個節(ji And)點：1.鞍內。2.下丘腦。3.三腦室穹頂。4.腳間池。5.顳極。只有直視下兼顧到上述5點，才可能***地全切除腫瘤。對照幾個節(ji And)點，上述提到的多種入路均有所不棣或過于復雜。我提出“全額”開顱概念，即將普通的額部開顱進行清晰定義(骨窗)：內緣為中線或稍過中線，前緣至眉弓，外緣達蝶骨嵴(不咬除蝶骨嵴)。這樣的“全額”開顱即能得到三個手術軸向，即額底縱裂;額底;額外側(我稱為準翼點)。故此例，術中從額底縱裂(術中因咬除了雞冠，故已改良為額底縱裂經(jīng)雞冠入路，可對三腦室穹頂進行直視)軸向，可將前述的前四個節(ji And)點置于直視之下。而“準翼點”(額外側)軸向，能輕易觀察到第5節(ji And)點。腫瘤在直視下，得到***徹底的切除(當然要一并切除已被腫瘤侵蝕的垂體柄)。術后病人反應輕，恢復十分順利。

貌似簡單的額葉膠質瘤手術。因腫瘤大部分位于額極，故不少人選擇“冠狀切口，額部開顱”。其實對于額部膠質瘤手術，即便其已累及額極，“冠狀縫前中線旁發(fā)跡內馬蹄形切口開顱”足矣，不必大動干戈的做“冠切”開顱。再重申一遍，微創(chu tong)時代，膠質瘤手術是腦外科可主動“正當”的切除腦組織的手術。再者，膠質瘤起源于腦組織內，不似腦膜瘤具有“根基”。故對額極膠質瘤完全可以掏除之。

是橋延背側實性血網(wǎng)。此類腫瘤供血來自雙側的小腦后下動脈(pica)，應緊貼瘤體阻斷之后處理粗大之引流靜脈。

為頸1椎管內外巨大啞鈴形神經(jīng)鞘瘤。取耳后弧形切口，切口落在頸側后凸出處，術中咬除了環(hu ton)椎右側椎弓,分塊徹底切除腫瘤。術中硬膜外靜脈叢大量涌血，應適當加以掌控。

(本文摘自吳斌教授個人微信)