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【摘要】

目的： 探討神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)巨大膽脂瘤手術(shù)治療中的作用。

方法： 回顧性分析我科近兩年手術(shù)治療的4例顱內(nèi)巨大膽脂瘤，解析手術(shù)細節(jié)，討論神經(jīng)內(nèi)鏡在治療顱內(nèi)巨大膽脂瘤中的必要性和操作經(jīng)驗。

結(jié)果： 4例患者中3例為原發(fā)腫瘤，1例為復(fù)發(fā)腫瘤，均采用內(nèi)鏡輔助顯微外科手術(shù)治療，其中3例為一期手術(shù)治療，分別采用乙狀竇后入路、幕上下聯(lián)合入路、額顳入路;1例為二期手術(shù)治療，在顳枕入路切除術(shù)后15天行乙狀竇后入路分二期切除腫瘤。4例腫瘤均為近全切除(切除程度>90%)，術(shù)后均行瘤腔置管引流均未出現(xiàn)化學(xué)性腦膜炎。術(shù)后2例患者出現(xiàn)后組顱神經(jīng)麻痹及肺部感染，行氣管切開;出院時肺部感染治愈，術(shù)后3月隨訪吞咽及嗆咳反射恢復(fù)正常。其余2例患者術(shù)后無神經(jīng)功能障礙。本組無死亡病例。

結(jié)論： 對于侵犯幕上下的顱內(nèi)巨大膽脂瘤，手術(shù)是的治療手段，腫瘤全切是避免術(shù)后復(fù)發(fā)、減少術(shù)后化學(xué)性腦膜炎的有效手段。神經(jīng)內(nèi)鏡多角度視野、局部放大、照明好、術(shù)野清晰的特點為盡可能切除腫瘤、保護顱神經(jīng)提供了有力保障。

【關(guān)鍵詞】 膽脂瘤，顯微治療，神經(jīng)內(nèi)鏡

病例介紹

一般資料：(略)參見摘要

病例1：女性，65歲，“發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位10余年，間斷頭痛4年，加重1月”入院。

圖1：術(shù)前核磁提示：雙側(cè)CPA及橋腦、延髓腹側(cè)巨大膽脂瘤

病例2：男性，38歲，“顱內(nèi)膽脂瘤術(shù)后11年，間斷頭昏3年加重1年”

病例3：男性，35歲，“頭外傷后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位十余天”

病例4：男性，47歲，“右側(cè)肢體無力2年”入院。

膽脂瘤又名“表皮樣囊腫”，為顱內(nèi)先天性良性腫瘤，好發(fā)于顱底中線偏一側(cè)，或向雙側(cè)生長(如例1)，腫瘤生長緩慢、質(zhì)地軟，有“見縫就鉆”的特點，腫瘤通常由一個腦池侵犯相鄰的腦池，腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜反折共同對穿行于腦池中的顱神經(jīng)及血管形成包裹;巨大的膽脂瘤內(nèi)可見腫瘤長年生長呈洋蔥皮樣改變，并可見腫瘤內(nèi)部有薄厚不等的分隔。由于腫瘤柔軟的個性，通常腫瘤生長很大形成占位效應(yīng)時才會起病，臨床上也會遇到因外傷或體檢等偶然發(fā)現(xiàn)的膽脂瘤;只有一少部分膽脂瘤因顱神經(jīng)刺激癥狀，如三叉神經(jīng)痛等被早期發(fā)現(xiàn)。

手術(shù)是膽脂瘤治療的手段，腫瘤全切是避免術(shù)后復(fù)發(fā)、減少術(shù)后化學(xué)性腦膜炎的有效手段，因此膽脂瘤的治療目標為全切腫瘤。但顱內(nèi)巨大膽脂瘤由于侵犯范圍廣泛、形態(tài)極其不規(guī)則、與顱神經(jīng)關(guān)系密切等特點造成腫瘤切除相當(dāng)困難，需要非常耐心細致的顯微操作，同時術(shù)中電生理監(jiān)測必不可少。

膽脂瘤“見縫就鉆”的特點造成術(shù)野死角多，顯微鏡下切除腫瘤時經(jīng)常會遇到多處手術(shù)“盲區(qū)”，而成角內(nèi)鏡的引入可以從不同角度顯露這些盲區(qū)，加之內(nèi)鏡有局部放大功能，局部解剖清晰，有利于精細顯微操作。另一方面，膽脂瘤質(zhì)軟且脆、無血運的特點又有利于內(nèi)鏡單手操作，為內(nèi)鏡的使用創(chuàng)造了條件。總結(jié)我們的經(jīng)驗，神經(jīng)內(nèi)鏡對以下部位的殘余腫瘤切除有良好的輔助作用：

1、顱神經(jīng)出腦干端，即R EZ區(qū)，特別是顱神經(jīng)的腹側(cè)，通常因腦干阻擋手術(shù)視線造成手術(shù)盲區(qū)，而該部位恰是腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜反折處，腫瘤與顱神經(jīng)粘連緊密，因此是腫瘤殘留的好發(fā)地，內(nèi)鏡的引入對顯露病變、精細切除腫瘤、保護腦干和顱神經(jīng)有很好的輔助作用。本組4例無一例外都顯示出內(nèi)鏡在顯露和切除REZ區(qū)殘余膽脂瘤的優(yōu)越性(圖3、4、10)。

2、腦干與重要血管間隙也是腫瘤隱蔽的常見部位，在顯微鏡下通常顯露不清，或者手術(shù)部位深在，切除這部分腫瘤風(fēng)險很大，需內(nèi)鏡輔助(圖7)。

3、對于涉及重要腦組織的膽脂瘤，如腦干深面，下丘腦、基底節(jié)區(qū)等，在常規(guī)入路顯露有困難時，需要內(nèi)鏡輔助。在成角內(nèi)鏡充分顯露病變的基礎(chǔ)上，如果腫瘤粘連較輕，可予吸除腫瘤，不可盲目切除(圖10、13)，造成嚴重術(shù)后并發(fā)癥。

4、腫瘤沿腦干腹側(cè)雙側(cè)生長時，可沿顱底引入成角內(nèi)鏡，由淺入深地吸除腫瘤，跨椎基底動脈操作時需非常小心(圖4、7、10)。首先持鏡要穩(wěn)，可以沿顱底骨為基點進出內(nèi)鏡，但同時要注意顱底硬膜可能打滑。其次由于部位深在，要注意內(nèi)鏡后方的神經(jīng)、血管都不在手術(shù)視野內(nèi)，因此需要術(shù)者有良好的空間位置感，一定要選擇好內(nèi)鏡進入的間隙。后一定注意嚴格無血操作，如此深在部位的出血，一旦發(fā)生幾乎就是災(zāi)難性的，腦干腹側(cè)及對側(cè)的腫瘤切除策略應(yīng)當(dāng)是在確保安全的前提下切除，不可強行切除。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡是微侵襲神經(jīng)外科時代的必然產(chǎn)物，是繼顯微鏡后又一個里程碑式的外科工具。成角內(nèi)鏡是切除顱內(nèi)巨大膽脂瘤的良好適應(yīng)癥，對于減少手術(shù)盲區(qū)，清晰顯露病變無疑有極大的好處。同時伴隨內(nèi)鏡的引入需要配合使用各種角度刮圈、刮匙、吸引器、剝離子、及顯微剪刀等特殊器械，外科醫(yī)生只有在熟練掌握顯微操作技術(shù)的基礎(chǔ)上才能用好內(nèi)鏡，使神經(jīng)內(nèi)鏡在膽脂瘤切除手術(shù)中發(fā)揮大作用。

參考文獻(略)