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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 神外五病區(qū) 梁聰 范濤 徐濱 滿韋韜 吳錕 蓋起飛

關(guān)鍵詞：室管膜瘤，超長(zhǎng)節(jié)段，全切腫瘤

患者李某某，男性，31歲。因“胸背部疼痛2年半，頸部疼痛伴進(jìn)行性四肢無(wú)力、麻木2年”入院?；颊?年半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)跳躍后胸背部放電樣疼痛，未向他處放射，持續(xù)數(shù)秒可緩解，可耐受，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯肢體麻木、無(wú)力、行走不穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，未予重視，2年前自覺(jué)胸背部疼痛自行緩解，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部持續(xù)性脹痛，右側(cè)較重，未向他處放射，偶需自行口服止疼藥(不詳)方可緩解，伴左上肢麻木，并逐漸加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頸椎C T后診斷為“椎間盤(pán)突出(具體不詳)”，予藥物(不詳)、針灸治療約1月后自覺(jué)頸部疼痛略緩解，1年前相繼出現(xiàn)左上肢無(wú)力、雙下肢無(wú)力、麻木，走路不穩(wěn)，3月前走路不穩(wěn)明顯加重，2月前自覺(jué)排尿費(fèi)力、大便秘結(jié)，1月前出現(xiàn)右上肢麻木、左胸部束縛感，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頸椎、胸椎平掃示“延髓- T6水平胸髓內(nèi)異常信號(hào)，考慮腫瘤性病變可能性大(星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤?)”，診斷為“椎管內(nèi)占位性病變”，建議至上級(jí)醫(yī)院就診，現(xiàn)患者為進(jìn)一步治療至我院，門(mén)診以“椎管內(nèi)占位性病變”收入我科，自起病以來(lái)，患者睡眠、精神、飲食可，二便如上所述，1年半前體重在2月內(nèi)減輕約12kg。既往：無(wú)特殊病史。查體：步態(tài)異常，步幅小，伸舌居中，咽反射正常，四肢淺感覺(jué)減退，左側(cè)較重，左側(cè)軀干劍突水平以下淺感覺(jué)減退，右側(cè)軀干淺感覺(jué)正常，肢體深感覺(jué)正常，左上肢遠(yuǎn)端肌力IV級(jí)，余肢體肌力V級(jí)，輕偏癱試驗(yàn)左下肢陽(yáng)性，四肢肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌肌腱反射、肱三頭肌肌腱反射、橈骨膜反射減弱，雙側(cè)膝反射活躍，左側(cè)踝反射活躍，右側(cè)踝反射正常，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，閉目難立征睜眼陰性，閉眼陽(yáng)性，指鼻試驗(yàn)左側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)正常，快速輪替試驗(yàn)左側(cè)笨拙，右側(cè)正常，跟膝脛試驗(yàn)陰性。腦膜刺激征陰性。余神經(jīng)系統(tǒng)查體較前未見(jiàn)特殊異常。

術(shù)前MRI影像

術(shù)前診斷：1.椎管內(nèi)占位性病變(延髓-T6)

室管膜瘤?星形細(xì)胞瘤?脊髓炎?

2.頸椎間盤(pán)突出(C5-6)

手術(shù)方案：左側(cè)俯臥位頸胸部后正中入路椎管內(nèi)占位切除術(shù)

術(shù)中情況：全麻成功后，病人左側(cè)俯臥位，頭架固定，取頸部及胸背部后正中直切口長(zhǎng)約34cm ，常規(guī)碘酒酒精消毒、鋪無(wú)菌巾，逐層切開(kāi)皮膚、皮下，分離兩側(cè)肌肉，向兩側(cè)牽開(kāi)皮膚肌瓣，顯露C 1-T4棘突及兩側(cè)椎板，銑刀銑下C 2- T4兩側(cè)椎板，咬除C 1后弓，顯露硬膜，兩側(cè)懸吊后，正中剪開(kāi)硬膜，顯露脊髓，見(jiàn)脊髓腫脹增粗，確認(rèn)脊髓后正中溝，鏡下切開(kāi)脊髓，見(jiàn)腫瘤位于髓內(nèi)，呈暗灰色，質(zhì)地韌，血供豐富，邊界尚清，部分與周?chē)M織粘連，術(shù)中取少量病變組織冰凍病理報(bào)：室管膜瘤，鏡下切除腫瘤大小約1.5*1*30cm 。腫瘤切除后，脊髓及兩側(cè)神經(jīng)根保護(hù)完好。徹底止血，生理鹽水沖洗清亮，無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、物品無(wú)誤后，嚴(yán)密縫合硬膜，硬膜外鋪明膠海綿，C 2- T4椎板用20枚鈦連接片40枚鈦釘固定復(fù)位，頸部及胸部分別留置15號(hào)皮下引流管1根，另行小切口引出，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚。

術(shù)中照片

術(shù)中腫瘤切除后大體像

術(shù)中椎板復(fù)位后影像
術(shù)后MRI：

術(shù)后狀況：神清、語(yǔ)利、精神可，咳嗽、吞咽有力，四肢淺、深感覺(jué)減退，右上肢較重，左上肢近端肌力IV級(jí)，遠(yuǎn)端肌力III級(jí)，左下肢肌力II級(jí)，右上肢近端肌力II級(jí)，遠(yuǎn)端肌力IV級(jí)，右下肢肌力III級(jí)，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力減低，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

討論：脊髓脊柱腫瘤中，脊髓內(nèi)腫瘤占16% 。脊髓內(nèi)腫瘤并不多見(jiàn)，只占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2% -4% 。室管膜瘤是頸髓常見(jiàn)的髓內(nèi)腫瘤之一，臨床上常見(jiàn)的是M cC orm i cⅢ～Ⅳ級(jí)的患者，但對(duì)于Ⅰ級(jí)的患者，他們沒(méi)有明顯的臨床癥狀和體征，大多是無(wú)意發(fā)現(xiàn)，平時(shí)生活和工作均沒(méi)有受到明顯影響，特別是瘤體長(zhǎng)達(dá)多個(gè)節(jié)段者，手術(shù)面臨著較大的風(fēng)險(xiǎn)。Peker等報(bào)道室管膜瘤與脊髓直徑比值大于0.8，則意味著預(yù)后不良。大多數(shù)室管膜瘤可以被手術(shù)全切除。在一個(gè)93例患者的研究中，9例患者術(shù)后1年神經(jīng)功能改善，14例出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，剩余病例沒(méi)有出現(xiàn)變化。髓內(nèi)室管膜瘤看完全切除后預(yù)后較好，因此腫瘤一旦確診應(yīng)當(dāng)建議手術(shù)切除。

切除腫瘤時(shí)因腫瘤粗細(xì)不均，且有些部位伴有旋轉(zhuǎn)，因此要嚴(yán)格保證從后正中切開(kāi)是很困難的。盡量一次性切開(kāi)脊髓，以兩側(cè)神經(jīng)后根及脊髓背側(cè)中央靜脈為參考，切口與脊髓縱軸盡量平行。同時(shí)要力求避免損傷脊髓后動(dòng)脈。注意保留腫瘤邊界的清晰完整，以免遺留腫瘤組織形成種植轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。髓內(nèi)室管膜瘤血供豐富，多存有腹側(cè)供血，分離時(shí)一定要注意保護(hù)前方脊髓前動(dòng)脈的供應(yīng)血管。腫瘤上下存在的脊髓空洞對(duì)分辨脊髓腫瘤界面很有幫助。術(shù)中用電生理監(jiān)測(cè)盡可能保護(hù)神經(jīng)功能。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)節(jié)段室管膜瘤長(zhǎng)度為29cm ，該病例腫瘤長(zhǎng)度約30cm ，術(shù)后神經(jīng)功能無(wú)加重，且1月后神經(jīng)功能明顯改善，為長(zhǎng)節(jié)段髓內(nèi)腫瘤治療提供了較好的資料，早發(fā)現(xiàn)早治療，盡可能做到全切及術(shù)中神經(jīng)功能保護(hù)等手段能夠大程度上改善患者愈后。目前該手術(shù)是文獻(xiàn)手術(shù)成功全切除的長(zhǎng)節(jié)段室管膜瘤，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，無(wú)需進(jìn)一步放化療。