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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 李守巍

【摘要】目的 探討磁共振引導(dǎo)下微鉆鉆孔立體定向活檢術(shù)在顱內(nèi)占位性病變的應(yīng)用。方法 回顧性分析在2009年11月至2013年12月期間,103例因腦幕上病變行M R I引導(dǎo)微鉆鉆孔立體定向活檢手術(shù)的患者，分析病變的病理結(jié)果及患者術(shù)后情況。結(jié)果

共有102例患者獲取明確的病理診斷，活檢陽性率99.0% ，其中膠質(zhì)瘤66例(65.0%)，淋巴瘤27例(26.5% )，橫紋肌肉瘤1例(1.0% )，生殖細胞腫瘤3例(2.9% )，炎性病變3例(2.9% )，腦灰質(zhì)異位2例(2.0% )，腦梗塞1例(1.0% )。3例患

者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位出血(2.9% )，1例(1.0% )需進一步手術(shù)清除血腫，無死亡病例，無術(shù)后感染病例。結(jié)論 磁共振引導(dǎo)微鉆鉆孔腦立體定向活檢術(shù)是一種安全、可靠、微創(chuàng)的方法，對顱內(nèi)病變的診斷、治療有重要意義，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】立體定位技術(shù); 腦疾病; 活組織檢查;磁共振成像立體定向活檢技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)病變已20余年，目前發(fā)達國家神經(jīng)外科手術(shù)總量的一半是立體定向腦病變活檢術(shù)。M R I引導(dǎo)的立體定向活檢術(shù)使更多的顱內(nèi)病變得到定性診斷，為患者治療提供了確切依據(jù)，越來越多的被應(yīng)用于臨床。

1、材料與方法

1.1 臨床資料

篩選2009年11月至2013年12月期間，于北京三博腦科醫(yī)院神外六病區(qū)行幕上病變腦立體定向活檢手術(shù)的患者。其中男69例，女34例，平均年齡44.6歲?；颊咝g(shù)前臨床癥狀主要表現(xiàn)為：1)顱高壓癥狀：53例以頭痛頭暈、惡心、嘔吐，視物模糊為首發(fā)癥狀;2)局灶性神經(jīng)缺失癥狀體征：25例以對側(cè)肢體活動或感覺障礙為主要和首發(fā)癥狀;3)20例患者以癲癇作為就診原因;4)2例以多飲、多尿伴復(fù)視起病;5)3例患者無明顯臨床癥狀，體檢時偶發(fā)顱內(nèi)占位病變;6)精神情感癥狀:部分患者同時

伴不同程度的淡漠、性格改變、記憶力減退等?；颊唢B內(nèi)病變多同時累及多腦葉、重要功能區(qū)或中線結(jié)構(gòu)，其中右側(cè)半球為主42例，左側(cè)半球為主38例，中線結(jié)構(gòu)為主23例。

1.2 方法

手術(shù)方法：患者術(shù)前2 h全頭備皮，局麻下安裝Leksel l -G 型立體定向儀底座、框架，框架的中心應(yīng)位于病變附近。到磁共振室在我院1.5T M R下，選擇T1增強和(或)T2序列掃描，依據(jù)病變位置及影像學(xué)特點確定靶點，測算靶點坐標(biāo)。患者進入手術(shù)室后依據(jù)擬定的穿刺軌跡，選擇合適的體位。常規(guī)消毒術(shù)野、頭架和框架后鋪單，安裝定位弓及導(dǎo)向活檢系統(tǒng)。入顱點選取額部或頂部，頭皮局麻滿意后尖刀刺破皮膚，用直徑3 m m 微鉆顱骨鉆孔，銳性針刺破硬腦膜后鈍性擴張，利用側(cè)方切割型活檢針深入靶點取材，通過注射器產(chǎn)生負壓和活檢針旋轉(zhuǎn)剪切獲取病變組織，大小多為2 m m ×10 m m 長條狀，每個靶點可取材2～3塊，10% 甲醛固定送檢，去除活檢針后頭皮縫合一針或加壓包扎。

手術(shù)要點：1)靶點選擇：靶點位置應(yīng)盡量避開腦皮層、腦室壁、腦池及血管;2)核對坐標(biāo)：反復(fù)、多人核算穿刺靶點的X、Y、Z各坐標(biāo)值，安放頭架后再次核對X、Y、Z坐標(biāo)值;3)穿刺通道的設(shè)計：應(yīng)避開重要的功能區(qū)和大血管走行的部位;4)取材：活檢取材時操作應(yīng)輕柔，在取瘤組織過程中若遇有阻力較大或切取困難時應(yīng)更換部位，以防損傷血管而造成難以控制的出血;對邊界不清、組織質(zhì)地較軟、血供豐富的病變應(yīng)從周邊、瘤緣至瘤中心進行第1次取材;再從瘤中心到瘤對側(cè)周邊為第2次取材，即取材盡量典型、全面，避免反復(fù)多點穿刺，且抽吸負壓宜小不宜大;5)注意：穿刺時銳性刺破硬膜，鈍性分離通道，避免硬膜外剝離和銳性穿刺形成顱內(nèi)血腫;注意術(shù)中是否有不凝血自穿刺針流出，必要時可給予止血藥物、明膠海綿、或留置引流管;注意患者生命體征、意識、精神狀態(tài)、語言、瞳孔、肌力、深淺反射等變化，以便盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害征象。

術(shù)后觀察：術(shù)后6h常規(guī)復(fù)查頭C T，重點觀察：1)取材位置是否理想;2)靶點處是否有血腫;3)腦水腫嚴(yán)重程度有無加重，是否有腦室受壓或中線移位。偶見患者穿刺靶點處點狀出血灶，給予密切觀察病情變化，常規(guī)給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素、止

血藥物1 d，根據(jù)情況給予不同劑量的甘露醇、激素緩解高顱壓。

2、結(jié)果

103位患者中僅1例病理結(jié)果為陰性，后經(jīng)開顱手術(shù)證實為淋巴瘤，余102例均獲取陽性病理診斷，病理陽性確診率99.0%。其中星形細胞瘤36例(35.3%)，間變星形細胞瘤9例(8.8%)，少枝星形細胞瘤10例(9.8%)，間變少枝星形細胞瘤4例(3.9%)，間變少枝膠質(zhì)細胞瘤4例(3.9%)、膠質(zhì)母細胞瘤3例(2.9%),淋巴瘤27例(26.5%)、橫紋肌肉瘤1例(1.0%)，炎性病變3例(2.9%)，生殖細胞腫瘤3例(2.9%)、腦灰質(zhì)異位2例(2.0%)，腦梗死1例(1.0%)，見圖1、2。

術(shù)中5例患者活檢取材后有暗紅色血液自穿刺道流出，立即給于血凝酶靜點并保持活檢針通暢，待活動性出血消失或減慢后退出活檢針。術(shù)后C T復(fù)查有3例出現(xiàn)活檢部位出血，1例因頻繁癲癇大發(fā)作，急診下行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合腫瘤切除術(shù)，該患者術(shù)后恢復(fù)順利，正常出院;余2例出血患者血腫量約5m L，給予保守治療病情未見加重，順利出院行進一步治療。所有患者無手術(shù)死亡病例，無術(shù)后感染病例。3例術(shù)前伴有嚴(yán)重的顱高壓癥狀，活檢手術(shù)的同時，行腦室額角穿刺腹腔分流術(shù)，術(shù)后患者臨床癥狀改善明顯，順利出院。5例患者活檢后進一步行開顱腫瘤切除術(shù)，其開顱病理結(jié)果與活檢結(jié)果一致，均為膠質(zhì)細胞瘤?；颊咝g(shù)后根據(jù)病理結(jié)果進一步行手術(shù)、放療、化療、抗炎治療或是臨床觀察。

3 討 論

劉宗惠教授等在2002年報道了605例腦深部病變的活檢手術(shù)，結(jié)果537例(88.75% )獲得腦腫瘤的組織病理診斷，30例(4.96% )為炎性病理，18例(2.98% )為其它組織，20例(3.31% )未能提供可供確診 的 病 理 ,陽 性 診 斷 率 為 9 6 .6 9 % ， 死 亡 2 例(0.33% )，并發(fā)癥13例(2.14% )。D am m ers等統(tǒng)計自2001年至2010年腦組織活檢病例報道總計12038例，統(tǒng)計顯示活檢診斷陽性率為94.7%(83.6%～1 0 0 % ) ， 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 比 率 4 .7 % ( 0 .7 % ～16.1% )，病死率0.9% (0%～3.9% )。本組活檢全部應(yīng)用磁共振引導(dǎo)，陽性率為99.0% ，腫瘤檢出率為94.1% ，略高于上述報道結(jié)果。這可能源于我們篩選的都是幕上病變活檢結(jié)果，且都經(jīng)磁共振引導(dǎo)，故可準(zhǔn)確定位腦內(nèi)小病變，改善顱底骨質(zhì)引起的偽影，選擇佳的活檢靶點。

在此期間(2009年7月～2013年12月)，本科行開顱腫瘤切除手術(shù)2213例，立體定向活檢手術(shù)比例約為4.6% 。將以下情況作為活檢的手術(shù)指征：1)病變位于重要功能區(qū)或深在的部位，手術(shù)不易切除，如：中腦、丘腦低級別膠質(zhì)瘤或淋巴瘤等;2)腫瘤彌散且廣泛如大腦膠質(zhì)瘤病，腫瘤累及多個腦葉，單純手術(shù)只能切除部分;3)患者年老體弱，或伴隨重大疾病，不能耐受開顱手術(shù);4)術(shù)前考慮為非腫瘤性炎性病變;5)占位效應(yīng)輕微的多發(fā)腦內(nèi)病變;6)腦腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死的鑒別;7)術(shù)前診斷不明，而又構(gòu)不成急癥手術(shù)的顱內(nèi)病變，家屬要求者。

結(jié)合103例患者病理結(jié)果及術(shù)前磁共振上不同的表現(xiàn)，低級別膠質(zhì)瘤多呈長T1長T2占位信號，邊界不清，周圍水腫不明顯，不強化或強化不明顯，不易與炎性病變、腦缺血等疾病區(qū)別;高級別的膠質(zhì)瘤容易和淋巴瘤相混淆。特別指出：除非腦疝形成需要外科減壓，開顱手術(shù)對原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的預(yù)后無幫助，故對原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤做出正確的的術(shù)前診斷，可以避免不必要的開顱手術(shù)，減少由此引發(fā)的手術(shù)并發(fā)癥及其經(jīng)濟支出。本組共檢出27例(26.5% )淋巴瘤，發(fā)病年齡、起病過程與曹國彬等的報道相似。具有以下特點：1)多見于年齡> 50歲的中老年人;2)病程短、起病急、進展快, 平均病程僅1～2個月;3)首發(fā)癥狀以頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為主,常伴局限性神經(jīng)功能障礙;4)末梢血白細胞分類中淋巴細胞比例多有不同程度的增高;5)磁共振顯示病灶多成類圓形或不規(guī)則形,多位于腦室附近，呈長T1、T2信號,瘤周水腫明顯,均勻明顯強化。

雖然M R 引導(dǎo)顱內(nèi)占位立體定向活檢具有很高的診斷準(zhǔn)確性,但是取材的局限性可能造成病理結(jié)果級別與大病理間存在差異。廖聲潮等報道18例活檢病理為星形細胞瘤的患者，后續(xù)開顱手術(shù)病理同樣診斷為星形細胞瘤者16例，診斷符合率為88.9%(16例/ 18例)。對星形細胞瘤惡性度分級符合率為75. 0% (12例/16例)，而立體定向活檢結(jié)果對其惡性度低估率為25.0%(4例/16例)。本組也有1例患者活檢病理為膠質(zhì)母細胞瘤，4個月后開顱手術(shù)后病理回報為星形細胞瘤Ⅱ～Ⅲ級。利用磁共振波譜分析(M R S)、磁共振灌注成像、PET等多模態(tài)融合技術(shù)，輔助選取活檢靶點，可提高膠質(zhì)瘤活檢病理級別的準(zhǔn)確性，是今后工作的重點。

伴隨導(dǎo)航設(shè)備的普及，國內(nèi)利用導(dǎo)航進行顱內(nèi)病變活檢手術(shù)的病例與日俱增。與各型號導(dǎo)航設(shè)備比較，本研究認為立體定向引導(dǎo)的活檢手術(shù)在小于2cm 顱內(nèi)病變具有更加可靠的準(zhǔn)確性與安全性，具有不可替代的作用。腦立體定向活檢術(shù)是神經(jīng)外科獲得定性診斷安全、可靠的方法，積極學(xué)習(xí)相關(guān)病理學(xué)、影像學(xué)知識，與相關(guān)科室積極溝通，有利于提高手術(shù)的，從而達到滿意的治療效果。

圖1：1例非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤影像學(xué)檢查及病理診斷結(jié)果?；颊吲?，56歲，因左偏身麻木1月入院。

圖A、B術(shù)前核磁Fl ai r像;圖C 、D 術(shù)前核磁增強像;圖E、F術(shù)前C T片;圖G 活檢定位像;

圖H 病理切片，H E染色，×10倍，結(jié)果示非霍奇金彌漫大B 細胞淋巴瘤;進一步檢查提示原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，患者術(shù)后行系統(tǒng)化療。

圖2：患者女，47歲，因左下肢乏力2月入院。圖A 、B 術(shù)前核磁T2像;圖D 、E術(shù)前核磁增強像;圖C 活檢定位像;圖F病理切片，H E染色，X10倍，結(jié)果示間變星形細胞瘤;圖G 、H 、I患者活檢后經(jīng)腦局部外放療及化療，術(shù)后13月核磁復(fù)查T2像，圖K、L、M 術(shù)后13月核磁增強像，顯示腫瘤明顯縮小，病情控制滿意。