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1、Invasive Pituitary Adenomas

侵襲性垂體腺瘤

Jefferson在20世紀(jì)40年代次對(duì)其進(jìn)行了描述，并定義為超出它們的包膜并侵入鄰近的結(jié)構(gòu)。

Hardy分級(jí)將III級(jí)(局灶性骨侵蝕)、 IV級(jí)(顱底和鞍區(qū)骨質(zhì)彌漫性侵蝕)定義為侵襲性垂體腺瘤。

Knosp 分類：根據(jù)腫瘤對(duì)海綿竇的侵襲程度定義侵襲性垂體腺瘤，將III級(jí)(腫瘤超出海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)緣連線)、IV級(jí)(腫瘤完全包繞海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈)定義為侵襲性垂體腺瘤。目前我們可以通過術(shù)前核磁、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后病理定義侵襲性垂體腺瘤。但是侵襲垂體腺瘤未納入2017版神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類。

病例

患者女性，35歲，雙眼視力下降半年余

此例腫瘤完全包繞雙側(cè)海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈，屬于KnospIV級(jí)，我們通過術(shù)前核磁就可以診斷為侵襲性垂體腺瘤。

2、Atypical Pituitary Adenomas

不典型垂體腺瘤

2004年，WHO將垂體腺瘤分為典型腺瘤、不典型腺瘤和垂體癌。不典型垂體腺瘤特征：較高的核分裂活性、Ki-67標(biāo)記指數(shù)>3%、p53陽性。

2017版的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類已摒棄這一概念

3、Pituitary Carcinoma

垂體癌

垂體癌：出現(xiàn)腦脊髓或全身轉(zhuǎn)移，發(fā)病率約占所有垂體腺瘤的0.5-2%。

病例一

患者為女性，28歲，10年前主因“指端肥大、停經(jīng)3年”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開顱手術(shù)，術(shù)后病理提示GH型垂體腺瘤，術(shù)后1年行伽馬刀治療1次。

術(shù)后六年，自覺肢大癥狀較前加重。頭顱MRI示鞍上、前顱窩底、三腦室后部多發(fā)占位

全脊髓MRI檢查示骶2-3占位，行手術(shù)切除，病理分析結(jié)果：垂體腺瘤

病例二

患者66歲，女性，15年前因“頭痛、視力下降”發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位，就診外院醫(yī)院行經(jīng)蝶手術(shù)治療。

2017年，頭痛，視物模糊，病理：嫌色細(xì)胞性垂體腺瘤 Ki-67:1%

全脊髓MRI結(jié)果

4、Aggressive Pituitary Adenoma

中文名待定

過去在評(píng)價(jià)垂體腺瘤時(shí)，“Invasive”這一術(shù)語常常等同于“Atypical ”或“Aggressive” 。目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的中文名稱，很多專家將其稱為“難治性垂體腺瘤”、“高危型垂體腺瘤”、“侵略性垂體腺瘤” 。

2012年，Mete等提出：當(dāng)評(píng)估垂體腺瘤的預(yù)后時(shí)，“Aggressive”用來界定具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或缺乏治療反應(yīng)的腺瘤。

目前沒有一個(gè)明確的定義，臨床上以易于復(fù)發(fā)和缺乏治療反應(yīng)為特征。

病例

病理診斷：(鞍區(qū))垂體腺瘤。

開顱術(shù)后三月，即2010年8月，患者因右側(cè)海綿竇腫瘤行伽馬刀治療

2015年3月，再次行開顱手術(shù)

免疫組織化學(xué)結(jié)果及病理診斷：

2017年8月(放療后2年半)

盡管大多數(shù)垂體腺瘤預(yù)后較好，但是AggressivePituitary Adenoma 給我們臨床醫(yī)生帶來巨大的麻煩。如果我們臨床醫(yī)生能夠在疾病的早期預(yù)判這類腺瘤，對(duì)于這部分患者采取更加密切的隨訪和更加積極的治療，患者可能會(huì)獲得一個(gè)較為滿意的預(yù)后，這是我們每一名醫(yī)師所期望的。

Aggressive Pituitary Adenoma

早期預(yù)判的臨床研究

研究目的

探究Aggressive Pituitary Adenoma早期預(yù)判的相關(guān)因素。

研究方法

收集了186例于我院行首次手術(shù)治療并獲得隨訪資料的患者，隨訪時(shí)間大于3年。

研究結(jié)果

Aggressive Pituitary Adenoma 納入標(biāo)準(zhǔn)：

①至少經(jīng)過近全切除標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā);

②未達(dá)到近全切除但是經(jīng)過正規(guī)的藥物治療或放射治療后1年內(nèi)顯著進(jìn)展;

③5年內(nèi)至少行3次手術(shù)治療。

共11例，年齡分布在17~47歲 年齡中位數(shù)：26歲

Aggressive Pituitary Adenoma占該類型腫瘤比例及年齡均數(shù)

將患者分為No Aggressive(173例)和Aggressive(11例)

相關(guān)因素

性別、年齡、腫瘤類型、手術(shù)方式、切除程度、質(zhì)地、血供、侵襲性、大小、腫瘤卒中、Ki-67指數(shù)、p53陽性、核分裂(首次手術(shù)病理)。

統(tǒng)計(jì)分析

二分類Lo gis t ic回 歸 分析。模型整體檢驗(yàn)X2=87.343，P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：年齡、侵襲性、Ki-67指數(shù)、核分裂(p<0.05)

小結(jié)

年齡越小、腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)、Ki-67指數(shù)較高、病理可見核分裂相(β值>0，Exp(β)>1)是AggressivePituitary Adenoma危險(xiǎn)因素。

P53與Aggressive Pituitary Adenoma無明顯相關(guān)性。

Aggressive adenoma

2017年，WHO分類重點(diǎn)提及Aggressive adenoma,并認(rèn)為腫瘤增殖(核分裂、Ki-67 指數(shù))和腫瘤侵襲，是Aggressive Pituitary adenoma的兩個(gè)重要特點(diǎn)。

21017年WHO分類提及5種特殊的腺瘤亞型：稀顆粒生長(zhǎng)激素腺瘤、男性泌乳素腺瘤、沉默的ACTH腺瘤、Crooke細(xì)胞腺瘤、多激素PIT-1陽性腺瘤，更易復(fù)發(fā)。

治 療

McCormack等總結(jié)了應(yīng)用替莫唑胺治療的40例垂體癌和侵略性垂體腺瘤患者，通過治療發(fā)現(xiàn)16例垂體癌中11例表現(xiàn)為對(duì)替莫唑胺有反應(yīng)，24例侵略性垂體腺瘤中13例對(duì)替莫唑胺有反應(yīng)(反應(yīng)指激素下降50%以上或腫瘤直徑減少30%以上)。

反應(yīng)率高的是泌乳素腺瘤(73%)和ACTH腺瘤(60%)，而無功能垂體瘤表現(xiàn)出較低的反應(yīng)率(40%)，并且MGMT低表達(dá)與替莫唑胺的高反應(yīng)率(76%)有關(guān)。

2018年歐洲臨床內(nèi)分泌指南已經(jīng)將替莫唑胺作為治療Aggressive Pituitary adenoma的一線藥物。

總結(jié)