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胡孟慶 劉方軍 錢海 孫玉明 石祥恩

【摘要】目的：探討顯微縫合技術(shù)在處理大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的技巧及效果。方法：回顧性分析了2017年4月至2018年10月3例顯微縫合技術(shù)處理的MCA分叉部動(dòng)脈瘤的病例資料。結(jié)果：3例患者均成功處理了動(dòng)脈瘤，同時(shí)保證了M1末端血管及M2各分支血管的通暢，消除了動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后未增加并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論：顯微縫合技術(shù)是一種處理大腦中動(dòng)脈分叉部復(fù)雜動(dòng)脈瘤的有效方法，精細(xì)的手術(shù)操作及嚴(yán)密的手術(shù)計(jì)劃能夠?qū)@著提高手術(shù)的成功率。

【關(guān)鍵詞】大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤 顯微縫合技術(shù) 應(yīng)用

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(middle cerebral arteryaneurysms, MCAAs)發(fā)病率高，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20%，因血流動(dòng)力學(xué)因素，分叉部的動(dòng)脈瘤約占80%。由于MCA為頸內(nèi)動(dòng)脈的終末分支，其供血區(qū)為重要腦功能區(qū)，該部位的動(dòng)脈瘤破裂后出血量較大，病死率、致殘率均較高。對(duì)于MCBIF動(dòng)脈瘤的治療，主要有開顱動(dòng)脈瘤夾閉和血管內(nèi)治療，而其最佳治療方式的選擇仍有爭(zhēng)議。由MCBIF動(dòng)脈瘤的解剖位置易于顯露，所以在許多治療中心選擇開顱夾閉動(dòng)脈瘤。但常存在夾閉不完全、分支血管閉塞、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等現(xiàn)象。因此我們探索顯微縫合技術(shù)處理這類動(dòng)脈瘤，取得了不錯(cuò)的手術(shù)效果。

對(duì)象與方法

病例1

女性，31歲，2018年10月12日入院。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤5天?，F(xiàn)病史：患者5天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT體檢，發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦側(cè)裂區(qū)類圓形稍高密度影(圖1左)。行MRA檢查：提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤(圖1右)。

既往體健，查體無(wú)異常。入院后于我院行全腦動(dòng)脈造影檢查：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段末端分叉部動(dòng)脈瘤，累及2支M2段分支(圖2)。

診斷：左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。行左側(cè)翼點(diǎn)開顱，動(dòng)脈瘤塑形夾閉術(shù)。常規(guī)翼點(diǎn)開顱，分開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段，沿大腦中動(dòng)脈向上端分離，見腫瘤位于分叉近端，形狀不規(guī)則，累及M1末端及M2兩分支起始端，M1段整體擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤無(wú)瘤頸，類圓形，直徑13mm(圖3左)。用帶窗2枚直動(dòng)脈瘤夾跨過M2分支，夾閉塑形動(dòng)脈瘤，殘余處用7-0縫線縫合加固。空針穿刺動(dòng)脈瘤無(wú)出血，電灼動(dòng)脈瘤壁(圖3右)。

術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。復(fù)查CTA示動(dòng)脈瘤夾閉塑形完全，M2兩分支通暢，較對(duì)側(cè)略纖細(xì)(圖4)。

病例2

男性，50歲，2018年08月22日入院。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤40余天?，F(xiàn)病史：患者40余天前行頭部CT/MRI體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦側(cè)裂區(qū)占位病變，考慮動(dòng)脈瘤，建議進(jìn)一步檢查(圖5)。

后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CTA(圖6)及DSA(圖7)檢查均證實(shí)右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤。

診斷：顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。既往體健，查體無(wú)異常。行右側(cè)翼點(diǎn)入路大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤塑形重建術(shù)。開顱后剪開硬膜，分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，探查后交通動(dòng)脈起始部膨大，考慮壺腹，未予處理。于大腦中動(dòng)脈M1末端可見動(dòng)脈瘤，不規(guī)則，大小約10mm*8mm*7mm，壁上可見3支M2發(fā)出，動(dòng)脈瘤累及整個(gè)M1末端，瘤壁灰黃色，有粥樣硬化，有些地方瘤壁菲薄，灰紅色(圖8左)。臨時(shí)阻斷后，用7-0及8-0縫線重建塑型載瘤動(dòng)脈，切除部分瘤壁，超聲及熒光造影顯示M2各分支通暢(圖8右)。術(shù)后左側(cè)肢體肌力III級(jí)，CT示額葉部分梗塞。CTA示，M2顳側(cè)2支通暢，額支未見顯示(圖9)。出院后1個(gè)月左側(cè)肌力恢復(fù)至IV級(jí)。

病例3

女性，39歲，2017年4月12日入院。主訴：動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)。現(xiàn)病史：患者4個(gè)月前因“蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(圖10-11)”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)翼點(diǎn)開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后CTA提示動(dòng)脈瘤夾閉不完全，可見殘留影像(圖12)。術(shù)后右側(cè)肢體肌力IV級(jí)，余一般情況可。既往體健，查體右側(cè)肢體肌力IV級(jí)。

入院診斷：左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤。入院后行DSA檢查提示：大腦中動(dòng)脈M1段分叉部動(dòng)脈瘤，累及M2段2分支(圖13)。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，再次行左側(cè)翼點(diǎn)入路大腦中動(dòng)脈分叉部復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤縫合塑型術(shù)。術(shù)中分開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，于外側(cè)裂遠(yuǎn)端見動(dòng)脈瘤，大小約25*20*15mm。顯露頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段，逐步分離出大腦中動(dòng)脈M1段，并沿M1段逐步分離暴露M2段額支及顳支，探查原動(dòng)脈瘤夾夾閉部分瘤體(圖14左)。阻斷M1段及M2段2分支后，取出原動(dòng)脈瘤夾，并穿刺瘤體無(wú)出血后，切開動(dòng)脈瘤壁，見大量機(jī)化血栓形成。完全切除動(dòng)脈瘤體，顯露出瘤頸長(zhǎng)約3mm。瘤頸周圍血管壁增厚，夾閉后載瘤動(dòng)脈及M2分支易閉塞，用8-0縫線間斷縫合瘤頸5針。釋放臨時(shí)阻斷夾后見M2段額支及顳支起始部各有一處微小破口漏血，各縫合2針后無(wú)活動(dòng)性出血(圖14右)。

術(shù)中超聲及熒光造影顯示M1段及M2段各分支通暢。術(shù)后恢復(fù)良好，右側(cè)肢體肌力IV級(jí)，CTA及DSA造影顯示無(wú)動(dòng)脈瘤殘余，M1段及M2段各分支通暢(圖15)。目前隨訪1年7個(gè)月，恢復(fù)良好。

討論：顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。既往體健，查體無(wú)異常。行右側(cè)翼點(diǎn)入路大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤塑形重建術(shù)。開顱后剪開硬膜，分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，探查后交通動(dòng)脈起始部膨大，考慮壺腹，未予處理。于大腦中動(dòng)脈M1末端可見動(dòng)脈瘤，不規(guī)則，大小約10mm*8mm*7mm，壁上可見3支M2發(fā)出，動(dòng)脈瘤累及整個(gè)M1末端，瘤壁灰黃色，有粥樣硬化，有些地方瘤壁菲薄，灰紅色(圖8左)。臨時(shí)阻斷后，用7-0及8-0縫線重建塑型載瘤動(dòng)脈，切除部分瘤壁，超聲及熒光造影顯示M2各分支通暢(圖8右)。術(shù)后左側(cè)肢體肌力III級(jí)，CT示額葉部分梗塞。CTA示，M2顳側(cè)2支通暢，額支未見顯示(圖9)。出院后1個(gè)月左側(cè)肌力恢復(fù)至IV級(jí)。

討 論

大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的治療，是神經(jīng)外科及介入科常遇到的一類動(dòng)脈瘤。這類動(dòng)脈瘤的治療，不僅要求動(dòng)脈瘤閉塞完全，而且盡可能保持分支血管通暢，減少術(shù)后腦梗塞及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于沒有明顯動(dòng)脈瘤蒂，累計(jì)M1末端及M2分支的動(dòng)脈瘤，臨床上目前沒有統(tǒng)一的治療方法，本文介紹的動(dòng)脈瘤顯微縫合的方法，為這種動(dòng)脈瘤的治療，提供了一種新的思路和探索。

根據(jù)CTA及DSA影像，結(jié)合國(guó)內(nèi)外大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤分類，我們常將其分為三類：第一類為經(jīng)典型，即動(dòng)脈瘤基底位于M1末端，并不累及M2段分支;第二類為偏側(cè)型，即瘤頸位于分叉部，并累及其中1支M2分支;第三類為多干型，累及M1段末端及分叉部M2各分支。本文3例病例均為多干型。

對(duì)于第一類動(dòng)脈瘤，多數(shù)研究表明，開顱夾閉及血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤兩者在動(dòng)脈瘤閉塞、載瘤動(dòng)脈通暢、術(shù)后并發(fā)癥方面效果類似，均能取得較好的術(shù)后效果。對(duì)于介入治療，因?yàn)檩d瘤動(dòng)脈單一，單純彈簧圈填塞、雙微導(dǎo)管或輔助支架技術(shù)可較好的處理這類動(dòng)脈瘤。對(duì)于開顱夾閉，由于MCA分叉部動(dòng)脈瘤的解剖位置易于顯露，動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈暴露充分，絕大多數(shù)可單用動(dòng)脈瘤夾夾閉。

對(duì)于第二類及第三類動(dòng)脈瘤，不同的文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于開顱手術(shù)及血管內(nèi)治療的效果差異較大，且應(yīng)用的方法多樣，沒有統(tǒng)一的治療方案。介入治療中，對(duì)于第二類動(dòng)脈瘤常用的治療方法有彈簧圈輔助支架、Pipeline支架、或者Web瘤內(nèi)支架等。這些治療常能取得滿意的治療效果。但對(duì)于第三類動(dòng)脈瘤，介入治療的難度明顯加大，動(dòng)脈瘤閉塞不全、復(fù)發(fā)、分支動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥明顯增加，有時(shí)不得不舍棄一支分支血管(常出現(xiàn)在三支都累及時(shí))。手術(shù)治療這兩類動(dòng)脈瘤類似，一般均采用多個(gè)動(dòng)脈瘤夾重塑載瘤動(dòng)脈。對(duì)于一些形狀相對(duì)規(guī)則，累及分支少且分支角度合適的病例，這種操作也能取得不錯(cuò)的效果，但對(duì)于形狀復(fù)雜，累及多個(gè)分支，動(dòng)脈瘤瘤壁機(jī)化或大量血栓形成時(shí)，這樣的手術(shù)夾閉常常是不完全的，且有可能可使載瘤動(dòng)脈閉塞，或者犧牲掉部分分支血管。

本文就是針對(duì)這類動(dòng)脈瘤治療方式的探索。對(duì)于第一個(gè)病例，兩個(gè)跨窗直夾跨過M2兩分支夾閉后，重塑了M1流出道末端及M2兩分支近端流出道，保證了血流的通暢。但是M2額干的外側(cè)方仍殘留動(dòng)脈瘤壁，且張力高。計(jì)劃用一直角跨窗夾或者直夾夾閉，但多次調(diào)整仍有部分瘤壁不能夾閉完全。這樣我們應(yīng)用顯微縫合技術(shù)對(duì)殘留瘤壁進(jìn)行塑性處理，完整閉塞了這部分動(dòng)脈瘤壁，同時(shí)，予以電凝切除了這部分瘤壁。對(duì)于第二個(gè)病例，瘤頸寬大，與M1末端及M2各起始端界限不清，累及三支M2分支，應(yīng)用動(dòng)脈瘤夾夾閉塑性出1個(gè)流入道(M1末端)及3個(gè)流出道(三支M2)，同時(shí)保證動(dòng)脈瘤夾閉較完全幾乎是不可能。我們也進(jìn)行了這樣的嘗試操作，均不能達(dá)到理想效果。應(yīng)用顯微縫合塑性技術(shù)，不僅成功的塑性出了這些血管，且血管通暢，血流量理想。同時(shí)，將這類非常復(fù)雜的動(dòng)脈瘤壁幾乎全部處理。最大限度的保留了患者功能。對(duì)于第三個(gè)病例，第一次動(dòng)脈瘤夾閉不完全，術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)增大，累及多支M2在術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁很厚，內(nèi)有大量血栓，將這些血栓取出及減除部分瘤壁嘗試夾閉時(shí)，發(fā)現(xiàn)夾閉后載瘤動(dòng)脈及分支閉塞，調(diào)整后又不能將瘤壁夾閉完全。殘余瘤壁，采用顯微縫合殘余瘤壁，既保證了各血管血流通暢，同時(shí)將動(dòng)脈瘤壁處理完全。以上三個(gè)病例，均達(dá)到了較理想的手術(shù)及術(shù)后效果。

顯微縫合技術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并未明顯增加技術(shù)難度，有一定的顯微血管縫合基礎(chǔ)的術(shù)者均可以進(jìn)行。同時(shí)這種治療方法不僅限于大腦中動(dòng)脈分叉部位的復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，可以推廣到其它部位不能有效夾閉處理的動(dòng)脈瘤，比如說血泡樣動(dòng)脈瘤等。同時(shí)，我們也應(yīng)注意到，這種方法增加了阻斷時(shí)間，術(shù)后發(fā)生腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是我們認(rèn)為，應(yīng)用術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，周密的術(shù)前計(jì)劃及熟練的顯微操作是能夠?qū)⑦@些風(fēng)險(xiǎn)降低到最低的。總之，顯微縫合塑型處理大腦中動(dòng)脈分叉部復(fù)雜動(dòng)脈瘤的方法，為處理這類疾病提供了一種有益的嘗試。

(參考文獻(xiàn)略)