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腦功能保護，尤其是高級腦功能的保護，正在成為神外手術臨床研究的熱點領域。

癲癇手術中，尤其要重視對腦功能的保護。如何才能在術中輕柔操作，減少對腦組織的損傷，減少由此產(chǎn)生的手術“雷區(qū)”，進而減少癲癇術后的復發(fā)?如何保護好動眼神經(jīng)，手術中有哪些心得和竅門兒?術前術中對腦功能保護的技術手段又有哪些?

近日，《神外前沿》新媒體專訪了首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院副院長、癲癇中心常務副主任、癲癇中心外科主任周健教授，回答了上述話題。

目前，三博腦科醫(yī)院癲癇外科病房每年完成癲癇手術460余例。周健教授至今共高質量的完成了3000余例難治性癲癇的外科手術，在難治性癲癇的外科治療上頗有經(jīng)驗和心得。

周健教授同時認為，目前癲癇手術最大的技術進步，相對成熟的其實就是SEEG。早在2012年3月，三博腦科醫(yī)院就在國內完成了第一臺ROSA機器人輔助的SEEG電極植入手術，這也是亞洲引進的第一臺ROSA手術機器人。

周健教授訪談要點如下：

病區(qū)概況

我們醫(yī)院有一個癲癇中心(分內科、外科)，一個癲癇研究所，還有一些相關的癲癇影像、病理等輔助科室。我所在的功能神經(jīng)外科，就是神外一病區(qū)，是以功能性疾病為主的病區(qū)。在癲癇中心中，我擔任外科主任。癲癇是功能疾病中很重要的領域，在我們醫(yī)院的功能神經(jīng)外科里尤其是這樣。去年我們做了將近600例功能神外手術，460多例是癲癇，其中調控手術50-60例。

手術避免出現(xiàn)“雷區(qū)”

雖然癲癇的術前評估很重要，但我們也見到過很多評估很準但手術療效不佳的案例，比如有些手術中海馬根本就沒切著，而海馬是顳葉里重要的部分。

有人做完手術，術后切除非常干凈，癲癇灶周圍保護的腦組織也干干凈凈;有的手術，在切除部位和正常腦組織中間有一塊很長的“雷區(qū)”。正常來說，癲癇灶切完，周圍正常腦組織有一個比較銳利的邊緣。中間交界的“雷區(qū)”是越小越好。“雷區(qū)”是因為術中牽拉等不當手術操作，將應該保護的組織給損傷、挫傷了，這個地方就形成了“雷區(qū)”，就有可能成為將來的潛在的癲癇灶，又形成一個可以出現(xiàn)癲癇的區(qū)域。所以，手術技術，對癲癇的療效還是一個很重要的因素。

保護動眼神經(jīng)的“竅門兒”

有些手術中將顳葉海馬切除以后，術后的病人大約80-90%會瞳孔放大，這是因為術中沒有注重一個細節(jié)，在顳葉海馬這塊切完了以后，下面是一層軟膜，軟膜下面是動眼神經(jīng)，動眼神經(jīng)受刺激后瞳孔就變大。過去說只要在術中看見動眼神經(jīng)，那動眼神經(jīng)功能肯定會損傷。損傷的表現(xiàn)就是病人一側瞳孔大?，F(xiàn)在用顯微鏡的情況下，很多醫(yī)生做此類手術，患者動眼神經(jīng)就不會損傷了，瞳孔也不變大了。

我自己總結出經(jīng)驗，切海馬的時候，尤其要到這一層軟膜，術者不要把雙極電凝鑷子放在軟膜上，要距離兩三毫米去“懸著”做，通過電弧把需要切除的腦組織“打掉”。如果雙極已經(jīng)放到軟膜上，電弧就會下去一兩個毫米，下面的動眼神經(jīng)就要受影響。

高級功能是否保護?

如果涉及到功能的話，根據(jù)不同的要求，有些可能要看DTI。相對而言，傳統(tǒng)意義上的功能區(qū)就是指運動區(qū)、感覺區(qū)域、語音區(qū)和視覺區(qū)，手術中要注意保護。但是目前對高級功能如情感等功能的保護，目前還沒有特別的辦法，盡量保護好癲癇灶以外的任何組織。

比如說額葉有情緒情感功能，如果癲癇位于額葉的話，現(xiàn)在都是可以選擇手術的。

整大腦沒有一個地方不是功能區(qū)，按這個理論，整個癲癇灶都不應該動。但有個問題，我們手術動的是病灶，如果病灶不動會起到負作用，患者的功能反而要比切除以后還要差。

切除病灶更好保護功能?

像我們做了很多顳葉癲癇的切除，顳葉雙側都管記憶，患者患病后記憶變得很差，手術切除本身對記憶功能確實會有影響，但是切除癲癇灶后消除了癲癇放電對記憶的不良影響，會促進記憶的恢復，這兩個因素疊加到一起，最終的結果，是手術反而比不做手術要好。我們去做手術，做與不做，部位切多大，要權衡兩個問題，一是手術對癲癇的治療效果，二是對功能的保護如何。

其實SEEG的目的就是評估癲癇灶的位置和范圍，以及準備切除的范圍和功能區(qū)之間是什么關系，如果是重疊關系的話，要不要手術就要更加慎重考慮了，如年齡因素等。

評估功能的手段

比如腫瘤繼發(fā)癲癇，可能會把纖維束擠壓變形，我們就可以用功能磁共振DTI等序列、腦磁圖上的功能判斷，甚至電極植入，還可以通過電刺激，但直接把電流通過電極刺激大腦皮層來判斷功能。可以說，功能判斷的方法還是挺豐富的。

功能保護研究方向

功能保護研究課題就是顳葉方向，其中海馬熱灼是北京科委的一個重點課題，因為顳葉和記憶有關，切除越多對記憶的損失越多，我們研究的方向是，盡量不去切除，但還能通過外科手術將放電阻斷，雖然還是放電，但不傳導了，因為癲癇是起源以后迅速傳導出現(xiàn)的。目前結題了，獲得初步結果是這種離斷的方式對某些病人，無論是功能保護還是手術療效，都能取得挺好的結果，但是例數(shù)還是不多，還要進一步研究下去。

機器人與SEEG

機器人輔助電極植入不屬于治療，屬于檢查手段。ROSA機器人輔助植入電極，除了提高效率以外，另外的優(yōu)勢就是，不需要開顱，屬于無框架性的立體定向。植入電極前的各種計算，機器人都完成了，手術中就是踩一下腳踏板。

國內最早用ROSA機器人輔助SEEG電極植入的是三博腦科醫(yī)院在2012年3月做的，這也是亞洲引進的第一臺ROSA機器人。目前我們中心已完成該類手術500余例。

癲癇手術最大的進步，目前來說相對成熟的是SEEG，癲癇外科的前提是癲癇灶的精確定位和功能精確評估，這是取得較好療效的前提保障。美國是2009年年底開始做SEEG的，國內第一例是2011年8月，也是在我們中心完成的。