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腦功能保護(hù)，尤其是高級(jí)腦功能的保護(hù)，正在成為神外手術(shù)臨床研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。

癲癇手術(shù)中，尤其要重視對(duì)腦功能的保護(hù)。如何才能在術(shù)中輕柔操作，減少對(duì)腦組織的損傷，減少由此產(chǎn)生的手術(shù)“雷區(qū)”，進(jìn)而減少癲癇術(shù)后的復(fù)發(fā)?如何保護(hù)好動(dòng)眼神經(jīng)，手術(shù)中有哪些心得和竅門兒?術(shù)前術(shù)中對(duì)腦功能保護(hù)的技術(shù)手段又有哪些?

近日，《神外前沿》新媒體專訪了首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院副院長(zhǎng)、癲癇中心常務(wù)副主任、癲癇中心外科主任周健教授，回答了上述話題。

目前，三博腦科醫(yī)院癲癇外科病房每年完成癲癇手術(shù)460余例。周健教授至今共高質(zhì)量的完成了3000余例難治性癲癇的外科手術(shù)，在難治性癲癇的外科治療上頗有經(jīng)驗(yàn)和心得。

周健教授同時(shí)認(rèn)為，目前癲癇手術(shù)最大的技術(shù)進(jìn)步，相對(duì)成熟的其實(shí)就是SEEG。早在2012年3月，三博腦科醫(yī)院就在國(guó)內(nèi)完成了第一臺(tái)ROSA機(jī)器人輔助的SEEG電極植入手術(shù)，這也是亞洲引進(jìn)的第一臺(tái)ROSA手術(shù)機(jī)器人。

周健教授訪談要點(diǎn)如下：

病區(qū)概況

我們醫(yī)院有一個(gè)癲癇中心(分內(nèi)科、外科)，一個(gè)癲癇研究所，還有一些相關(guān)的癲癇影像、病理等輔助科室。我所在的功能神經(jīng)外科，就是神外一病區(qū)，是以功能性疾病為主的病區(qū)。在癲癇中心中，我擔(dān)任外科主任。癲癇是功能疾病中很重要的領(lǐng)域，在我們醫(yī)院的功能神經(jīng)外科里尤其是這樣。去年我們做了將近600例功能神外手術(shù)，460多例是癲癇，其中調(diào)控手術(shù)50-60例。

手術(shù)避免出現(xiàn)“雷區(qū)”

雖然癲癇的術(shù)前評(píng)估很重要，但我們也見到過(guò)很多評(píng)估很準(zhǔn)但手術(shù)療效不佳的案例，比如有些手術(shù)中海馬根本就沒切著，而海馬是顳葉里重要的部分。

有人做完手術(shù)，術(shù)后切除非常干凈，癲癇灶周圍保護(hù)的腦組織也干干凈凈;有的手術(shù)，在切除部位和正常腦組織中間有一塊很長(zhǎng)的“雷區(qū)”。正常來(lái)說(shuō)，癲癇灶切完，周圍正常腦組織有一個(gè)比較銳利的邊緣。中間交界的“雷區(qū)”是越小越好?！袄讌^(qū)”是因?yàn)樾g(shù)中牽拉等不當(dāng)手術(shù)操作，將應(yīng)該保護(hù)的組織給損傷、挫傷了，這個(gè)地方就形成了“雷區(qū)”，就有可能成為將來(lái)的潛在的癲癇灶，又形成一個(gè)可以出現(xiàn)癲癇的區(qū)域。所以，手術(shù)技術(shù)，對(duì)癲癇的療效還是一個(gè)很重要的因素。

保護(hù)動(dòng)眼神經(jīng)的“竅門兒”

有些手術(shù)中將顳葉海馬切除以后，術(shù)后的病人大約80-90%會(huì)瞳孔放大，這是因?yàn)樾g(shù)中沒有注重一個(gè)細(xì)節(jié)，在顳葉海馬這塊切完了以后，下面是一層軟膜，軟膜下面是動(dòng)眼神經(jīng)，動(dòng)眼神經(jīng)受刺激后瞳孔就變大。過(guò)去說(shuō)只要在術(shù)中看見動(dòng)眼神經(jīng)，那動(dòng)眼神經(jīng)功能肯定會(huì)損傷。損傷的表現(xiàn)就是病人一側(cè)瞳孔大?，F(xiàn)在用顯微鏡的情況下，很多醫(yī)生做此類手術(shù)，患者動(dòng)眼神經(jīng)就不會(huì)損傷了，瞳孔也不變大了。

我自己總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)，切海馬的時(shí)候，尤其要到這一層軟膜，術(shù)者不要把雙極電凝鑷子放在軟膜上，要距離兩三毫米去“懸著”做，通過(guò)電弧把需要切除的腦組織“打掉”。如果雙極已經(jīng)放到軟膜上，電弧就會(huì)下去一兩個(gè)毫米，下面的動(dòng)眼神經(jīng)就要受影響。

高級(jí)功能是否保護(hù)?

如果涉及到功能的話，根據(jù)不同的要求，有些可能要看DTI。相對(duì)而言，傳統(tǒng)意義上的功能區(qū)就是指運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)域、語(yǔ)音區(qū)和視覺區(qū)，手術(shù)中要注意保護(hù)。但是目前對(duì)高級(jí)功能如情感等功能的保護(hù)，目前還沒有特別的辦法，盡量保護(hù)好癲癇灶以外的任何組織。

比如說(shuō)額葉有情緒情感功能，如果癲癇位于額葉的話，現(xiàn)在都是可以選擇手術(shù)的。

整大腦沒有一個(gè)地方不是功能區(qū)，按這個(gè)理論，整個(gè)癲癇灶都不應(yīng)該動(dòng)。但有個(gè)問題，我們手術(shù)動(dòng)的是病灶，如果病灶不動(dòng)會(huì)起到負(fù)作用，患者的功能反而要比切除以后還要差。

切除病灶更好保護(hù)功能?

像我們做了很多顳葉癲癇的切除，顳葉雙側(cè)都管記憶，患者患病后記憶變得很差，手術(shù)切除本身對(duì)記憶功能確實(shí)會(huì)有影響，但是切除癲癇灶后消除了癲癇放電對(duì)記憶的不良影響，會(huì)促進(jìn)記憶的恢復(fù)，這兩個(gè)因素疊加到一起，最終的結(jié)果，是手術(shù)反而比不做手術(shù)要好。我們?nèi)プ鍪中g(shù)，做與不做，部位切多大，要權(quán)衡兩個(gè)問題，一是手術(shù)對(duì)癲癇的治療效果，二是對(duì)功能的保護(hù)如何。

其實(shí)SEEG的目的就是評(píng)估癲癇灶的位置和范圍，以及準(zhǔn)備切除的范圍和功能區(qū)之間是什么關(guān)系，如果是重疊關(guān)系的話，要不要手術(shù)就要更加慎重考慮了，如年齡因素等。

評(píng)估功能的手段

比如腫瘤繼發(fā)癲癇，可能會(huì)把纖維束擠壓變形，我們就可以用功能磁共振DTI等序列、腦磁圖上的功能判斷，甚至電極植入，還可以通過(guò)電刺激，但直接把電流通過(guò)電極刺激大腦皮層來(lái)判斷功能?？梢哉f(shuō)，功能判斷的方法還是挺豐富的。

功能保護(hù)研究方向

功能保護(hù)研究課題就是顳葉方向，其中海馬熱灼是北京科委的一個(gè)重點(diǎn)課題，因?yàn)轱D葉和記憶有關(guān)，切除越多對(duì)記憶的損失越多，我們研究的方向是，盡量不去切除，但還能通過(guò)外科手術(shù)將放電阻斷，雖然還是放電，但不傳導(dǎo)了，因?yàn)榘d癇是起源以后迅速傳導(dǎo)出現(xiàn)的。目前結(jié)題了，獲得初步結(jié)果是這種離斷的方式對(duì)某些病人，無(wú)論是功能保護(hù)還是手術(shù)療效，都能取得挺好的結(jié)果，但是例數(shù)還是不多，還要進(jìn)一步研究下去。

機(jī)器人與SEEG

機(jī)器人輔助電極植入不屬于治療，屬于檢查手段。ROSA機(jī)器人輔助植入電極，除了提高效率以外，另外的優(yōu)勢(shì)就是，不需要開顱，屬于無(wú)框架性的立體定向。植入電極前的各種計(jì)算，機(jī)器人都完成了，手術(shù)中就是踩一下腳踏板。

國(guó)內(nèi)最早用ROSA機(jī)器人輔助SEEG電極植入的是三博腦科醫(yī)院在2012年3月做的，這也是亞洲引進(jìn)的第一臺(tái)ROSA機(jī)器人。目前我們中心已完成該類手術(shù)500余例。

癲癇手術(shù)最大的進(jìn)步，目前來(lái)說(shuō)相對(duì)成熟的是SEEG，癲癇外科的前提是癲癇灶的精確定位和功能精確評(píng)估，這是取得較好療效的前提保障。美國(guó)是2009年年底開始做SEEG的，國(guó)內(nèi)第一例是2011年8月，也是在我們中心完成的。