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丘腦膠質(zhì)瘤由于其位置深在，并且毗鄰重要的解剖結構，手術治療對于神經(jīng)外科醫(yī)生來講是一個挑戰(zhàn)。丘腦膠質(zhì)瘤可以偏向前方生長至室間孔，亦可偏向后方生長，至丘腦后方，顳枕交界處。根據(jù)病變的起源及生長方向不同，選擇適合的手術入路可以安全地切除腫瘤;手術技巧在手術中起決定性的作用。本文以近期完成的一個手術病例為例(2020年2月手術)，闡述“逢機立斷”技術在丘腦膠質(zhì)瘤手術過程中的應用。

病情介紹

男性，27歲，以反復頭痛頭暈4天 入院 。入院時神經(jīng)系統(tǒng) 未見明顯陽性體 征。入院時頭部CT、MRI示：右側丘腦占位 。入院診斷：右側丘腦膠質(zhì)瘤。(Figure 1)。

手術入路選擇及手術策略

從影像學上考慮，腫瘤起源于右側丘腦后方，向內(nèi)側、前方、上方、下方生長，主體位于右側側腦室三角區(qū)丘腦后方。由于第三腦室雖然受壓迫，但尚通暢，故病人未合并梗阻性腦積水。

手術入路：右顳枕開顱經(jīng)右側腦室三角區(qū)入路腫瘤切除術(Figure 2)。

手術策略：經(jīng)顳枕交界區(qū)域進入側腦室三角區(qū)，先行腫瘤部分切除。在切除過程中始終判斷腫瘤的立體結構(前面、后面、外面、內(nèi)面、上面、下面)，接近于前內(nèi)側界面、下方界面時根據(jù)三腦室、小腦幕判斷切除的深度及位置(Figure 2)。

手術體會

關于腫瘤6面體結構的理解：本例丘腦腫瘤形態(tài)不規(guī)整，可以大概理解為6面體結構。前面：背側丘腦;后面：側腦室三角區(qū);外面：三角區(qū)、枕葉內(nèi)側面;內(nèi)面：三腦室、四疊體池;上面：背側丘腦;下面：小腦幕、中腦背側;6個面相互移行。

關于手術策略：先處理相對簡單的部分，再處理相對危險的部分是我們處理丘腦膠質(zhì)瘤包括其它部位深方腫瘤的原則。相對危險的部分是上內(nèi)側面、前下界面、后下界面。故切除腫瘤順序先切除腫瘤外面、后面，再切除腫瘤的前面、內(nèi)面、上面、下面。腫瘤基本切除后，可辨別丘腦、三腦室、中腦的位置;再在顯微鏡下仔細辨認殘留的薄層腫瘤，分塊切除。

關于“逢機立斷”：本意是指抓住時機，立刻決斷。本例腫瘤有6面，其中4個界面與周圍正常組織有相對較好的界面，可沿瘤腦大概邊界將其分離。但腫瘤的前面與部分內(nèi)面與丘腦組織無明顯界面;術中分離至此處時較難繼續(xù)沿界面分離。在無明顯界面時，此處即應“逢機立斷”：用雙極電凝、顯微剪刀離斷瘤腦界面，避免繼續(xù)分離，損傷丘腦。

關于小腦幕、三腦室的定位意義：小腦幕為硬性硬膜結構;三腦室側壁為透明狀薄層膜性結構。在大部腫瘤切除完畢后，至深方可見硬性的小腦幕和薄狀的三腦室側壁結構;該2處結構與腫瘤及丘腦結構明顯不同，可較明確地提示我們手術的深度。

關于一大一?。?/strong>本例手術骨窗及硬膜開口較大，皮層造瘺口很小(約2cm)。大的原因是考慮到腦組織牽拉、深方腫瘤高壓、腦膨出等可能情況發(fā)生;小的原因是利用較小的皮層造瘺口，通過調(diào)整顯微鏡的角度、頭位進行深部病灶的清除。一大一小有深層次考慮的原因，該大則大，該小則小。

術后狀態(tài)

患者術后肢體、語言、反應均正常;無視力視野障礙。術后5天頭部MRI示：腫瘤全切。無腦積水表現(xiàn)。病理示：膠質(zhì)瘤母細胞瘤，術后行放化療治療。

(參考文獻略)