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我們在神經(jīng)外科臨床工作 中，常常會遇到類似上面病例單 額或者雙額開顱的情況，如鞍區(qū) 腫瘤、動脈瘤等。在額部開顱時， “夠低”是一個關(guān)鍵點，否則突 出的額部骨沿會阻擋視野，導(dǎo)致 腦牽拉過度，增加腦損傷風(fēng)險。 因此，在成年人來講，如果額竇 沒有開放，通常意味著開顱不夠 標(biāo)準(zhǔn)，或者說“不夠低”。當(dāng)然， 兒童或某些成年人的額竇氣化不 全，不在此列。

額竇開放后，最理想的處理 方式當(dāng)然是完全重建，達(dá)到術(shù)前 的狀態(tài)。但是這在實際手術(shù)中很難，因為額竇粘膜在 開顱過程中通常會有缺損，顱骨骨質(zhì)也會有損失。所 以，額竇的重建基本上是在某種程度上的恢復(fù)，或 者是用其他方法避免因額竇破壞而產(chǎn)生的相關(guān)術(shù)后 問題。

額竇處理的重要性在于，患者術(shù)后可能會在某些 誘因的作用下(如上呼吸道感染)導(dǎo)致額竇感染，進(jìn) 而引起額部硬膜外甚至硬膜下感染。雖然我們不能從 根本上杜絕這一意外，但是，術(shù)中將額竇處理得更加 細(xì)致一些，這些意外發(fā)生的幾率可能會更低一點。

通過多年的實踐總結(jié)，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，我把額 竇的重建大概分為 2 大類，即保留額竇粘膜和去除額竇粘膜。

保留額竇粘膜

上面是保留額竇粘膜比 較經(jīng)典的一種處理方法。這種 方法使額竇保持了相對的完整 性，粘膜分泌物可經(jīng)鼻額管排 出，上方殘腔以自體脂肪填充， 是比較理想的一種重建方法。 但是，有時患者額竇的殘余部 分很不規(guī)則，粘膜缺損比較大， 或者粘膜很薄不利于縫合，這 種方法就不太容易操作了。

在我個人很多開顱的病例中，因骨瓣開得較低， 殘存額竇粘膜又很薄，嚴(yán)密縫合殘余的額竇粘膜較為 困難。在這種情況下，我們可以去除額竇內(nèi)殘存的額 竇粘膜，并以骨膜翻轉(zhuǎn)縫合于顱底硬膜之上，達(dá)到封 閉額竇的目的。

使用這種方法的優(yōu)勢在于可以不必縫合額竇粘 膜，無需填塞額竇殘腔，無需擔(dān)心殘余額竇粘膜感染。 問題主要是必須保證硬膜縫合嚴(yán)密，骨膜與硬膜的翻 轉(zhuǎn)縫合必須嚴(yán)密。這樣才能預(yù)防腦脊液漏和顱內(nèi)的逆 行感染。

以上是 2 種不同方法的典型操作。有時，在具 體的操作細(xì)節(jié)上可以有多種變通，如使用顱骨內(nèi)板骨 片或者骨蠟條封閉額竇上方骨質(zhì)缺損，使用碘伏海綿 等等。我個人的體會是，在額竇重建的過程中，有 2 個原則性問題必須保證。第一點，硬膜必須嚴(yán)密縫合， 否則會增加術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險。第二點，鼻額管開 口必須通暢，術(shù)后即便是有額竇感染，也有天然的重 力引流通路，不至向顱內(nèi)逆向擴(kuò)散。其他細(xì)節(jié)問題雖 然也很重要，但是多可以根據(jù)術(shù)者習(xí)慣和經(jīng)驗靈活 掌握。