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枕大孔區(qū)腦膜瘤由于其位置深在，并且毗鄰重要的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)講是一個(gè)挑戰(zhàn)。如果腫瘤完全位于枕大孔區(qū)腹側(cè)，那么手術(shù)難度又明顯增加;如何選擇適當(dāng)?shù)目臻g進(jìn)行腫瘤切除的操作并保護(hù)顱神經(jīng)/頸髓延髓/延髓頸髓的供血?jiǎng)用}，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生提出了更高的要求。本文以近期完成的一個(gè)手術(shù)病例為例(2021年5月手術(shù))，闡述“精雕細(xì)琢”技術(shù)在枕大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤切除術(shù)中的應(yīng)用。

病情介紹

女性，69歲，以“四肢麻木/雙下肢無(wú)力/頸部活動(dòng)受限2月”入院。入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙下肢肌力IV級(jí)，頸部屈曲受限。入院時(shí)頭部CT、MRI示Fig1.A-G為術(shù)前影像，H-N為術(shù)后影像。B：可見(jiàn)椎動(dòng)脈偏向左側(cè);C-E可見(jiàn)腫瘤完全位于腹側(cè);G：可見(jiàn)腹側(cè)基底;N：可見(jiàn)延髓上頸髓腹側(cè)強(qiáng)化影。

枕大孔區(qū)腹側(cè)腫瘤，腦膜瘤可能性大(Figure1)。性大)。入院院診斷：枕大孔區(qū)腹側(cè)腫瘤(腦膜瘤可能性大)。

手術(shù)入路選擇及手術(shù)策略

從影像學(xué)上考慮，腫瘤起源于下斜坡及上頸髓腹側(cè)硬膜，完全位于腹側(cè);呈等T1等T2信號(hào)，均勻一致強(qiáng)化。側(cè)方位于椎動(dòng)脈入顱處，椎動(dòng)脈向左側(cè)偏斜，占位效應(yīng)明顯。手術(shù)入路：右遠(yuǎn)外側(cè)開(kāi)顱枕大孔區(qū)腹側(cè)腫瘤切除術(shù)(Figure2，3)。

手術(shù)策略：開(kāi)顱選擇右側(cè)遠(yuǎn)外側(cè)開(kāi)顱，磨除部分枕髁。辨認(rèn)副神經(jīng)，齒狀韌帶等結(jié)構(gòu)。選擇相對(duì)較寬的，血管神經(jīng)相對(duì)較小的間隙;切除部分腫瘤，到達(dá)腹側(cè);離斷基底血供，再分塊切除腫瘤。核心的手術(shù)技巧就是“減容與離斷基底”。(Figure3)。

手術(shù)體會(huì)

關(guān)于“診斷”

本例腫瘤術(shù)前根據(jù)影像學(xué)判斷，腫瘤完全位于枕大孔區(qū)腹側(cè)。如是神經(jīng)鞘瘤，那可能起源于舌下神經(jīng)或頸1/頸2腹側(cè)神經(jīng)根，多數(shù)會(huì)偏向于一側(cè);故術(shù)前考慮腦膜瘤可能性大。術(shù)中見(jiàn)腫瘤基底及血供來(lái)自于腹側(cè)硬膜，故進(jìn)一步證實(shí)為腦膜瘤。

關(guān)于“枕大孔區(qū)”的定位及范圍

上下界：下斜坡到頸2水平;左右界：枕髁界面。

關(guān)于“齒狀韌帶”

在脊髓兩側(cè)，脊神經(jīng)前、后根之間的軟膜向外突出形成的三角形結(jié)構(gòu)。尖端穿過(guò)蛛網(wǎng)膜附著于硬膜，有固定脊髓的作用。與遠(yuǎn)外側(cè)入路相關(guān)的是第一齒狀韌帶。其背側(cè)是副神經(jīng)，其腹側(cè)是椎動(dòng)脈/舌下神經(jīng)根。其形態(tài)可分為薄膜型，致密型，疏松型。本例屬于致密型。

關(guān)于“側(cè)別”

本例選擇右側(cè)遠(yuǎn)外側(cè)入路其原因有兩點(diǎn)。第一點(diǎn)：右利手從右側(cè)進(jìn)更為順手。第二點(diǎn)：術(shù)前影像學(xué)檢查(Figure1：B，E)示雙側(cè)椎動(dòng)脈向左側(cè)偏斜，從右側(cè)進(jìn)損傷椎動(dòng)脈的幾率變小。

關(guān)于“分型”

枕大孔區(qū)腦膜瘤根據(jù)腫瘤與椎動(dòng)脈的關(guān)系可分為椎動(dòng)脈上型，椎動(dòng)脈型，椎動(dòng)脈下型。本例屬于椎動(dòng)脈下型腹側(cè)枕大孔區(qū)腦膜瘤。其將椎動(dòng)脈推擠向上，未包裹椎動(dòng)脈。術(shù)中將腫瘤與椎動(dòng)脈邊界逐步分離。椎動(dòng)脈下型腫瘤預(yù)后最好。

關(guān)于“精雕細(xì)琢”

“精雕細(xì)琢”在本次手術(shù)中有2層含義：1)切除腫瘤過(guò)程中的減容與處理基底交替進(jìn)行的把控;減容過(guò)快，可能出現(xiàn)出血過(guò)多;處理基底過(guò)快，可能在牽拉腫瘤過(guò)程中對(duì)延髓及上頸髓牽扯過(guò)多。

2)對(duì)腫瘤周圍頸1神經(jīng)/副神經(jīng)/延髓上頸髓腹側(cè)面的處理要“精雕細(xì)琢”。

關(guān)于“傷口愈合”

后顱窩開(kāi)顱手術(shù)可能出現(xiàn)腦脊液漏，皮下積液，傷口愈合不良等情況。其預(yù)防措施可體現(xiàn)在兩個(gè)階段。第一：開(kāi)顱階段，預(yù)留筋膜部分肌肉條，準(zhǔn)備關(guān)顱縫合用。同時(shí)，手術(shù)的顯露是按需顯露，顯露出寰枕交界區(qū)域即可，外側(cè)不需無(wú)用暴露。第二：關(guān)顱階段，肌肉縫合的基本功，兩層之間不留間隙，并充分利用筋膜肌肉條，鈦網(wǎng)鈦片等結(jié)構(gòu)固定肌肉。

術(shù)后狀態(tài)

患者術(shù)后呼吸循環(huán)功能正常，吞咽功能正常，聳肩正常。輕度右側(cè)伸舌右偏，咳嗽力略弱。術(shù)后給予胃管鼻飼。1周后可在他人攙扶下下地行走。逐步經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后1周頭部MRI示：腫瘤近全切除(Figure1：N)，可見(jiàn)腫瘤背側(cè)，延髓腹側(cè)線狀強(qiáng)化影。此處不勉強(qiáng)分離此層包膜。非常重要，避免出現(xiàn)高位截癱等災(zāi)難性后果(相似病例出現(xiàn)過(guò)類似情況)。

病理示：纖維型腦膜瘤I級(jí)。