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自1969年YASARGIL成功實(shí)施第1例顱內(nèi)外直接搭橋術(shù)(顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù))及1976年報(bào)道第1例顱內(nèi)外后循環(huán)搭橋術(shù)(枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈搭橋術(shù))以來(lái)，腦血管搭橋方法和技術(shù)廣泛開(kāi)展，這標(biāo)志著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的興起。然而，經(jīng)歷近20年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，1985年，顱內(nèi)外搭橋研究組經(jīng)國(guó)際隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告，顱內(nèi)外搭橋病人沒(méi)有降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)率，遭遇腦血管搭橋應(yīng)用銳減的第一次跌宕。上世紀(jì)末期，一些學(xué)者認(rèn)為：用顳淺動(dòng)脈與顱內(nèi)血管搭橋不能滿足腦缺血需要的原因是供體血管管徑細(xì)小，血流量低，長(zhǎng)期開(kāi)通率不高;故開(kāi)始利用大隱靜脈或橈動(dòng)脈脈移植，經(jīng)頸外動(dòng)脈與顱內(nèi)血管高流量(>50ml/min)搭橋，主要用于治療無(wú)法直接夾閉的顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤及侵襲頸內(nèi)動(dòng)脈顱底腫瘤的替代頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋。而顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮層支搭橋治療煙霧病，病人出血率下降60%，年出血率由6%~7%下降到1.1%~2%。缺血性腦煙霧病的血管搭橋治療也有類似效果，從年缺血卒中發(fā)病率5.5%~24.4%下降到1.5%，腦血管搭橋的應(yīng)用再次宕起。然而，2011年，POWERS等報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈及其主干阻塞性缺血卒中病人，顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋與內(nèi)科治療多中心對(duì)比研究(COSS)，觀察手術(shù)治療組圍手術(shù)期30d的病死率和隨訪2年期的卒中發(fā)病率;腦血液動(dòng)力學(xué)比較結(jié)果顯示：采用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋后缺血區(qū)卒中發(fā)生率21%，而藥物治療組卒中率為22.7%，兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

隨著血管內(nèi)支架和取血栓技術(shù)在血管內(nèi)治療缺血性卒中的應(yīng)用，血流導(dǎo)向裝置和支架技術(shù)在顱內(nèi)巨大、夾層、蛇形等復(fù)雜動(dòng)脈瘤中的開(kāi)展，為腦血管病治療提供新方法。而腦血管搭橋技術(shù)面臨手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、吻合技術(shù)訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)積累周期長(zhǎng)、顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，又需要足夠的臨床病例經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)能力實(shí)踐，約束了腦血管搭橋技術(shù)的開(kāi)展。

促使醫(yī)生去從事病人接受治療性較好、技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間短、能快速應(yīng)用臨床實(shí)際、易展現(xiàn)醫(yī)生治療能力和效果的血管內(nèi)治療技術(shù)。同時(shí)，神經(jīng)影像技術(shù)、腦血液動(dòng)力學(xué)、外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)范圍細(xì)化，腦血管搭橋技術(shù)的團(tuán)隊(duì)化，病人對(duì)腦血管搭橋手術(shù)的選擇接受性不高等原因，使專注腦血管搭橋技術(shù)醫(yī)生減少，臨床病例報(bào)告減少，出現(xiàn)二次跌宕。然而，腦血管搭橋技術(shù)仍是治療一些顱內(nèi)病變不可替代的技術(shù)方法，如巨大和巨腸型動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化及肌原性顱內(nèi)血管病、包繞或侵襲顱底大血管的腫瘤等。隨著腦血管搭橋技術(shù)的進(jìn)步，如多支血管吻合、腦保護(hù)及血流保持、顱內(nèi)外搭橋技術(shù)的進(jìn)步，腦血管搭橋技術(shù)仍是神經(jīng)外治療顱內(nèi)病變的重要技術(shù)，值得醫(yī)生關(guān)注。頜內(nèi)動(dòng)脈搭橋具有移植血管短、高血流量、高開(kāi)通率、無(wú)需顱外二次切口創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是替代腦血管搭橋的“新經(jīng)典”(newworkhorse)和“第一選擇”(firstchoice)。本研究團(tuán)隊(duì)有近130例的頜內(nèi)動(dòng)脈搭橋治療的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告，對(duì)血管內(nèi)治療或手術(shù)夾閉難以治療的動(dòng)脈瘤，腦血管搭橋治療是有效的考慮和選擇。

1.增大血流性腦血管搭橋

1.1?腦煙霧病

腦煙霧病的病因仍不清楚，腦血管搭橋技術(shù)是其最有效的治療方法。為加強(qiáng)直接和間接搭橋的效果，用認(rèn)知量表、MRI多模式評(píng)價(jià)搭橋手術(shù)后腦結(jié)構(gòu)、功能及認(rèn)知的變化。術(shù)前用MRI評(píng)價(jià)皮質(zhì)區(qū)與腦室周?chē)难芪呛峡膳袛嘈g(shù)后腦出血的危險(xiǎn)性，如脈絡(luò)膜前、后動(dòng)脈與白質(zhì)下髓動(dòng)脈吻合搭橋術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。用術(shù)前CT掃描和MRI腦灌注影像，建立腦血液動(dòng)力學(xué)計(jì)算機(jī)模型，判斷搭橋術(shù)后腦血流量和移植血管開(kāi)通狀態(tài)。也有諸多針對(duì)煙霧病不同階段和分型，提出不同的搭橋方式，如雙支血管搭橋可能適應(yīng)于多皮質(zhì)區(qū)域病，雙支血管搭橋不能代替高流量血管搭橋的血流量。插入枕動(dòng)脈移植，可避免過(guò)度牽拉顳淺動(dòng)脈的額支或腦局部接受血管。顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈的側(cè)-側(cè)吻合既可有顳淺動(dòng)脈搭橋的效果，又不干擾顳淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合皮質(zhì)區(qū)域的血運(yùn)。雙吻合搭橋是用同一供體血管一處皮質(zhì)的血管做端-端吻合，另一處區(qū)域皮質(zhì)分支做側(cè)-側(cè)吻合，解除皮質(zhì)不同區(qū)域缺血。本研究團(tuán)隊(duì)采用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈M2或M3近端行端-側(cè)吻合，較近端的大腦中動(dòng)脈、近端動(dòng)脈會(huì)有較大區(qū)域腦組織血流分布，而皮質(zhì)動(dòng)脈支多是側(cè)支循環(huán)吻合開(kāi)放部位，血流分布小、血管內(nèi)壓高，搭橋改善腦供血有限。

煙霧病腦血管搭橋治療可分為有癥狀和無(wú)癥狀治療不同的手術(shù)指征。對(duì)有癥狀病人，兒童多見(jiàn)出血，成人多見(jiàn)缺血，目前認(rèn)為出血和缺血癥狀均是腦血管搭橋治療適應(yīng)證。無(wú)癥狀性病人年卒中發(fā)病率為3%，尚無(wú)報(bào)道腦血管搭橋可預(yù)防無(wú)癥狀病人發(fā)生卒中。對(duì)腦血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備不足的無(wú)癥狀病人行腦血管搭橋治療，這種預(yù)防性腦血管搭橋的利弊，缺乏多中心循證觀察。

1.2?動(dòng)脈硬化性腦血管病腦

動(dòng)脈硬化引起的大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，經(jīng)內(nèi)科治療后，病人腦缺血率、出血率和血管意外病死率分別是16%、1%和4.5%;經(jīng)外科治療后，腦缺血率、出血率和血管意外病死率分別是8%、0.6%、1.9%，腦血管搭橋治療可作為合理選擇。腦血管搭橋治療效果受質(zhì)疑點(diǎn)是由于行腦血管搭橋治療的多數(shù)病人選自內(nèi)科病情進(jìn)展者，內(nèi)科治療病例血管不良事件發(fā)生率已排除多數(shù)癥狀進(jìn)展病人，而一些血管內(nèi)支架和腦血管搭橋后病人獲得一定腦血流改善，發(fā)生暫短性腦缺血性發(fā)作或缺血卒中被納入內(nèi)科治療組統(tǒng)計(jì)。

另外，腦血管搭橋治療病人動(dòng)脈狹窄和閉塞效果也有程度差別，需要分類血管狹窄和阻塞程度與部位，選擇適合的腦血管搭橋治療指征。對(duì)動(dòng)脈硬化性狹窄內(nèi)科治療無(wú)效、癥狀反復(fù)進(jìn)展，需要合理選擇腦血管搭橋治療。影響腦血管搭橋治療效果的主要問(wèn)題是搭橋后重建血流不能進(jìn)入缺血的腦內(nèi)血管床，甚至逆流到搭橋血管內(nèi)，血流瘀滯搭橋部位，沒(méi)有獲得有效分布。也有狹窄部位血管血流減少，以致血管阻塞及缺血腦組織區(qū)域去血管化。

對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈堵塞臨床試驗(yàn)(COSS)主要質(zhì)疑是病例數(shù)不足，難以成為說(shuō)服力證據(jù)。血管搭橋治療的依據(jù)是改善腦組織血流儲(chǔ)備作用，而內(nèi)科治療無(wú)法改善有癥狀性血管阻塞及腦血流量?jī)?chǔ)備損害。但在急性高危病人中，腦血管搭橋治療仍有高危卒中發(fā)生率。腦血管搭橋治療圍手術(shù)期的血管意外事件發(fā)生率是8.6%，永久性神經(jīng)功能缺失為2.9%。一項(xiàng)112例動(dòng)脈硬化阻塞性腦缺血報(bào)告，腦血管搭橋治療后新卒中事件、新神經(jīng)功能缺失或惡化全部發(fā)生率為9%。急性血管阻塞后血管內(nèi)取栓，會(huì)出現(xiàn)再次阻塞，這是血管內(nèi)治療難題，慢性閉塞是血管內(nèi)成形術(shù)或支架治療禁忌證。腦血管搭橋指征有癥狀性血管阻塞及腦血流量?jī)?chǔ)備損害。

為改善腦血液動(dòng)力學(xué)、防止腦卒中復(fù)發(fā)，腦血管搭橋多選擇大腦中動(dòng)脈M1段和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞病人，個(gè)體化治療包括臨床癥狀、阻塞部位、側(cè)支循環(huán)、搭橋受體血管部位。針對(duì)顳淺動(dòng)脈搭橋血流量低的不足，本研究團(tuán)隊(duì)用頜內(nèi)動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋能得到較廣泛的缺血區(qū)域分布，認(rèn)為是有效的治療方法。CT灌注可在腦血管搭橋手術(shù)前評(píng)價(jià)腦血液動(dòng)力學(xué)變化，但不能做精確定量分析，MRI灌注可提供量化分析，可根據(jù)腦血管活動(dòng)基準(zhǔn)，提供無(wú)創(chuàng)性腦功能和腦氧合測(cè)定。

2.替代血流性腦血管搭橋

頸內(nèi)動(dòng)脈-動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈、插入性搭橋在治療單純夾閉或血管內(nèi)治療困難的動(dòng)脈瘤中起重要作用。有文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療仍十分困難，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率14%，全部手術(shù)合并癥率是50%，為此，需要培養(yǎng)更多技術(shù)精湛的腦血管搭橋團(tuán)隊(duì)，以提高術(shù)后較高良好率，可接受的并發(fā)癥和病死率，這是腦血管搭橋治療面臨的問(wèn)題。后循環(huán)動(dòng)脈瘤的血管搭橋方法有多種形式：椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、枕動(dòng)脈到小腦前下動(dòng)脈的搭橋不盡相同，也有頸外動(dòng)脈與后循環(huán)搭橋，但技術(shù)難度大、手術(shù)效果差。原位搭橋術(shù)(insitubypass)：是指在供血?jiǎng)用}與接受動(dòng)脈相互接近的情況下，實(shí)行血管間側(cè)-側(cè)吻合，重建接受血管血流的術(shù)式。

常見(jiàn)的有：①雙側(cè)大腦前動(dòng)脈的A3段與A4段側(cè)-側(cè)吻合。②大腦中動(dòng)脈分支M2與M3段側(cè)-側(cè)吻合。③大腦后動(dòng)脈的P2段、P3段與小腦上動(dòng)脈的側(cè)-側(cè)吻合。通過(guò)小腦延髓池并在小腦扁桃體下方延髓后方相遇的雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈，即延髓扁桃體段可做側(cè)-側(cè)吻合。

血管再植術(shù)(reimplantation)：夾閉大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤時(shí)，需要保護(hù)重要血管分支，將其重新移植到相鄰的血管主干上，避免其發(fā)生缺血的方法。血管再吻合術(shù)(reanastomosis)：適合位于腦血管主干，如小腦后下動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的小型或中型梭形動(dòng)脈瘤，將其切除后再吻合兩血管斷端。對(duì)較大動(dòng)脈瘤，在沒(méi)有重要穿支動(dòng)脈時(shí)，也可采用移植血管吻合于近端供血?jiǎng)用}與遠(yuǎn)端接受動(dòng)脈之間的插入性移植(interposotiongraft)。原位搭橋術(shù)和血管再植術(shù)也稱作“三代血管搭橋術(shù)”，血管再吻合術(shù)為“四代血管搭橋術(shù)”。這些顱內(nèi)間血管搭橋術(shù)中，要仔細(xì)考慮血流量匹配和動(dòng)脈瘤位置，供體血管直徑要滿足腦局部的血流量;要達(dá)到適合的腦局部區(qū)域血流量，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用血管影像和血流測(cè)量技術(shù)充分評(píng)估;手術(shù)前要充分設(shè)計(jì)腦內(nèi)相關(guān)血管，利用腦組織結(jié)構(gòu)池、裂等間隙良好地顯露，并獲得術(shù)中搭橋操作的可行性。

一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈的血流量為200ml/min，大腦中動(dòng)脈近段50~75ml/min，遠(yuǎn)端為20ml/min，大腦前動(dòng)脈為40ml/min，大腦后動(dòng)脈為28~33ml/min，小腦后下動(dòng)脈為13ml/min，小腦上動(dòng)脈為10ml/min;供體血管顳淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端為10~40ml/min，顳淺動(dòng)脈近段為40~100ml/min，頜內(nèi)動(dòng)脈為81ml/min。橈動(dòng)脈移植可提供100ml/min血流量，大隱靜脈移植可提供150ml/min血流量。腦血流量可以用術(shù)前量化MRI(4D血流)及術(shù)中截?cái)嘌鲗?shí)際測(cè)量(cutflowindex)確定供體血管和插入移植血管的血流量，保證接受血管區(qū)域的血流量。

近來(lái)，血管內(nèi)治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤的報(bào)告較多，但這些報(bào)告有關(guān)巨大、夾層、蛇形、巨腸型動(dòng)脈瘤治療的病例數(shù)、良好率、病死率、隨訪結(jié)果等評(píng)價(jià)指標(biāo)與外科治療的結(jié)果仍無(wú)可比性。隨著血管內(nèi)治療病例報(bào)告的增多，會(huì)誤解腦血管搭橋技術(shù)治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤和其他血管病的應(yīng)用減少。然而，這種治療方式轉(zhuǎn)變提示腦血管搭橋技術(shù)更為重要，經(jīng)過(guò)血管內(nèi)治療選擇后的病例比以往復(fù)雜、治療難度增加。需要搭橋醫(yī)生有更嫻熟的腦血管搭橋技術(shù)，處理難治性病變的經(jīng)驗(yàn)和能力，這是神經(jīng)外科技術(shù)極致的展現(xiàn)。同時(shí)，部分病人選擇血管內(nèi)治療后，也需要腦血管搭橋解決術(shù)后問(wèn)題，如栓塞后復(fù)發(fā)、無(wú)效治療、再出血等，這些問(wèn)題更要通過(guò)開(kāi)放的腦血管搭橋治療解決。神經(jīng)外科學(xué)技術(shù)發(fā)展最大限度地取決于醫(yī)生的手、腦和智慧來(lái)治療復(fù)雜性和難治性顱腦病變，而不是幾件新型設(shè)備應(yīng)用。

神經(jīng)外科精髓不可缺少完美的腦血管搭橋技術(shù)。對(duì)一些手術(shù)復(fù)雜和挑戰(zhàn)性病例，用精心設(shè)計(jì)的腦血管搭橋技術(shù)，如“三代”或“四代”腦血管搭橋方式，使一個(gè)病例或一組病例均可展現(xiàn)醫(yī)生睿智和技術(shù)的嫻熟。腦血管搭橋技術(shù)可稱為顯微神經(jīng)外科基石上的明珠，其用經(jīng)典的血管縫合方式，展示醫(yī)生對(duì)病人腦血管重建，如同腦血管病恢復(fù)藍(lán)圖的再現(xiàn)，精藝實(shí)施。血管搭橋技術(shù)把現(xiàn)代血管治療技術(shù)和方法難以解決的顱內(nèi)病變，經(jīng)血管搭橋醫(yī)生用直接、有效、個(gè)體化方法治療。因此，需要更多的腦血管外科醫(yī)生做技術(shù)培訓(xùn)，尤其是年輕醫(yī)生培訓(xùn)，擔(dān)當(dāng)新一代腦血管搭橋醫(yī)生的職責(zé)。本文發(fā)表在[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2021,26(9):403-407