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【摘要】目的 探討椎板切除術(shù)與椎板復(fù)位術(shù) 對(duì)頸椎髓內(nèi)腫瘤患者術(shù)后頸椎畸形發(fā)生的影響。方 法 ?對(duì) 2017 年 1 月至 2019 年 12 月首都醫(yī)科大學(xué) 三博腦科醫(yī)院脊柱脊髓中心診治的頸脊髓髓內(nèi)腫瘤 患者 77 例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)手術(shù)方 式將全部患者分為椎板切除組(37 例)和椎板復(fù)位 組(40 例)。對(duì)兩組患者病變所在節(jié)段分別行椎板 切除術(shù)和椎板復(fù)位術(shù)。兩組患者的性別、年齡、癥 狀、癥狀持續(xù)時(shí)間、腫瘤類型、受累椎體數(shù)量、術(shù) 前神經(jīng)功能評(píng)分等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì) 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分和頸椎畸形發(fā)生率進(jìn)行 比較。頸椎畸形定義為頸椎出現(xiàn)反曲或頸椎側(cè)彎或 后凸角度≥ 10°。結(jié)果椎板切除組和椎板復(fù)位組隨訪 時(shí)間分別為 32(IQR 24-50)個(gè)月和 35(IQR 26- 51)個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。兩組 患者術(shù)后神經(jīng)功能改良 McCormick 評(píng)分(MMS) 均為 2(2-3)分。椎板切除組患者術(shù)后發(fā)生頸椎畸 形 14 例(37.8%)，包括頸椎側(cè)彎 3 例(8.1%)、 頸椎后凸 10 例(27.0%)和頸椎側(cè)彎合并頸椎后凸 1 例(2.7%);椎板復(fù)位組患者發(fā)生頸椎畸形 6 例 (15.0%)，包括頸椎側(cè)彎 2 例(5.0%)和頸椎后 凸 4 例(10.0%);兩組頸椎畸形發(fā)生率差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。結(jié)論 采用椎板復(fù)位術(shù)治療 頸椎髓內(nèi)腫瘤患者，術(shù)后頸椎畸形發(fā)生率較椎板切 除術(shù)下降。對(duì)存在脊柱畸形潛在風(fēng)險(xiǎn)的頸椎髓內(nèi)腫 瘤患者應(yīng)優(yōu)先考慮行椎板復(fù)位術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】脊髓腫瘤;頸髓;外科手術(shù);椎板 切除術(shù);椎板成形術(shù);手術(shù)后并發(fā)癥;脊柱側(cè)凸; 脊柱后凸

脊髓髓內(nèi)腫瘤屬于較為少見的腫瘤類型，約占 全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的 2% ～ 4%。盡管其發(fā)病率 較低，但脊髓髓內(nèi)腫瘤如不進(jìn)行有效診治可導(dǎo)致較 高的致殘率和病死率。同時(shí)，近半數(shù)的髓內(nèi)腫瘤發(fā) 生于頸段脊髓水平。由于脊髓組織結(jié)構(gòu)相對(duì)脆弱， 功能較為復(fù)雜，早期的髓內(nèi)腫瘤切除手術(shù)預(yù)后相對(duì) 欠佳。近年來，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)和顯微外科技 術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，以及術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)的不斷 完善，使得脊髓髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療效果取得了極 大提高。隨著髓內(nèi)腫瘤患者生存期的延長，脊柱畸 形成為脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥之 一。隨著脊柱畸形程度的加重，患者生活質(zhì)量會(huì)受 到嚴(yán)重影響，必要時(shí)甚至需要進(jìn)行復(fù)雜的脊柱矯形 手術(shù)。因此，如何早期預(yù)防脊柱畸形的發(fā)生，降低 遠(yuǎn)期脊柱畸形的發(fā)生率是非常值得關(guān)注的問題。目 前，椎板切除術(shù)及椎板復(fù)位術(shù)仍是脊髓髓內(nèi)腫瘤治 療中最常用的手術(shù)技術(shù)。椎板切除技術(shù)通過切除腫 瘤累及節(jié)段的椎板結(jié)構(gòu)以顯露手術(shù)術(shù)野，術(shù)后并不 進(jìn)行回置，對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)造成***性破壞，損害脊柱 結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，增加脊柱畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);但椎板切除同 時(shí)也擴(kuò)大了椎管范圍，使得脊髓組織可以得到充分 的減壓。部分患者在術(shù)后出現(xiàn)逐步進(jìn)展的脊柱畸形。 椎板復(fù)位術(shù)則在整體切開椎板結(jié)構(gòu)并行腫瘤切除后 予以復(fù)位，重建了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，為椎旁肌肉縫合 提供止點(diǎn)，亦可降低腦脊液漏及術(shù)區(qū)積液的發(fā)生率。 在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，針對(duì)不同手術(shù)技術(shù)對(duì)脊柱畸形發(fā)生 率的影響仍存在較大爭議。脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后， 對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的修復(fù)是否可以預(yù)防脊柱畸形仍不 明確。目前鮮有研究者探究椎板復(fù)位技術(shù)對(duì)頸脊髓 髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后頸椎畸形的影響。本文就頸椎椎 板切除和椎板復(fù)位技術(shù)對(duì)頸脊髓髓內(nèi)腫瘤患者術(shù)后 頸椎畸形發(fā)生的影響做回顧性研究。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)頸椎 MRI 增強(qiáng)掃描檢查及術(shù)中直視確診為脊髓 髓內(nèi)腫瘤，且腫瘤位于 C2-C7 椎體;②無頸椎手術(shù)史; ③無頸椎畸形;④未接受過輔助放射治療。(2)病 例排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤累及枕頸交界區(qū)、C1 水平或其他 水平脊髓。

2.一般臨床資料：對(duì)符合上述病例納入與排除 標(biāo)準(zhǔn)的 2017 年 1 月至 2019 年 12 月首都醫(yī)科大學(xué)三 博腦科醫(yī)院脊柱脊髓中心診治的頸髓髓內(nèi)腫瘤患者 77 例的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。依據(jù)手術(shù)方式將 77 例患者分為椎板切除組(37 例)和椎板復(fù)位組(40 例)。兩組患者的性別分布、年齡分布、腫瘤類型分布、 癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間、受累椎體數(shù)量、術(shù)前神經(jīng)功 能改良 McCormick 評(píng)分(Modified McCormick Scale，MMS)和術(shù)中椎板切除長度差異均無統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義(均 P > 0.05)(表 1)。

二、方法

1. 病理診斷：全部患者的病理標(biāo)本均由院內(nèi) 2 位高級(jí)別神經(jīng)病理專家分別進(jìn)行診斷和診斷確認(rèn);以 2016 年世界衛(wèi)生組織神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分型方法為診斷 依據(jù)。

2. 手術(shù)治療：椎板切除術(shù)及椎板復(fù)位術(shù)所實(shí)施 的節(jié)段與患者病變所在位置相對(duì)應(yīng)。如評(píng)估后認(rèn)為患 者脊髓腫脹，需行椎管減壓，則進(jìn)行椎板切除術(shù)，其 余患者則均實(shí)施椎板復(fù)位術(shù)。手術(shù)選擇后正中入路， 逐層骨膜下剝離椎旁肌至側(cè)塊水平。所有患者均保持 側(cè)塊完整無損害。在椎板復(fù)位術(shù)中，對(duì)復(fù)位節(jié)段頭端 及尾端的棘間韌帶予以切開，對(duì)復(fù)位節(jié)段內(nèi)的棘間韌 帶及黃韌帶予以保留。應(yīng)用薄刃超聲骨刀進(jìn)行椎板切 開，并應(yīng)用 2mm 椎板咬骨鉗清理邊緣組織。正中切 開硬脊膜、脊髓，逐步顯露并切除腫瘤。腫瘤切除后，

應(yīng)用 5-0 可吸收縫線水密縫合硬脊膜。對(duì)椎板復(fù)位患 者應(yīng)用鈦連接片復(fù)位椎板。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用體感誘發(fā)電 位及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測神經(jīng)功能。

3. 效果評(píng)價(jià)：頸椎畸形定義為頸椎出現(xiàn)反曲或頸 椎側(cè)彎或后凸角度≥ 10°。采用 MMS 評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能 進(jìn)行評(píng)估(表 2)。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用 GraphPad Prism 軟件對(duì) 數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比例數(shù)據(jù)以百分比形式呈現(xiàn)， 非連續(xù)變量以中位數(shù)及四分位差(IQR)結(jié)果呈現(xiàn)。 對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以 Mann-Whitney 檢驗(yàn)計(jì)算統(tǒng)計(jì) 結(jié)果。比例數(shù)據(jù)以 χ 2 檢驗(yàn)計(jì)算統(tǒng)計(jì)結(jié)果。P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)? 果

椎板切除組和椎板復(fù)位組患者住院時(shí)間分別為 11(7-15)d 和 12(7-16)d，隨訪時(shí)間分別為 32 (24-50)個(gè)月和 35(26-51)個(gè)月，末次隨訪神經(jīng) 功能 MMS 評(píng)分均為 2(2-3)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義(P=0.646，0.543，0.783)。末次隨訪椎板切 除組患者出現(xiàn)頸椎畸形 14 例(37.8%)，包括頸椎 側(cè)彎 3 例(8.1%)、頸椎后凸 10 例(27.0%)和合 并頸椎側(cè)彎與頸椎后凸 1 例(2.7%);椎板復(fù)位組 患者出現(xiàn)頸椎畸形 6 例(15%)，包括頸椎側(cè)彎 2 例 (5.0%)和頸椎后凸 4 例(10.0%);兩組術(shù)后脊 柱畸形發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022，圖 1)。 典型病例見圖 2。

討? 論

脊髓髓內(nèi)腫瘤較為少見。據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，脊 髓髓內(nèi)腫瘤占全部原發(fā)性脊髓腫瘤的 20%~30%。室 管膜腫瘤及星型細(xì)胞腫瘤是脊髓髓內(nèi)腫瘤最常見的兩 種病理類型，其他類型腫瘤如海綿狀血管瘤、血管 母細(xì)胞瘤和畸胎瘤等發(fā)病率相對(duì)較低。早期對(duì)脊髓 占位性疾病的診治依賴脊髓造影技術(shù)，診斷難度較 大。隨著 MRI 技術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，越來越多的脊 髓髓內(nèi)腫瘤患者能夠被早期發(fā)現(xiàn)并接受手術(shù)治療。 MRI 技術(shù)使脊髓占位性病變患者受益匪淺。隨著診 療技術(shù)的不斷提高，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)脊髓髓內(nèi)腫瘤切除 術(shù)后進(jìn)行性脊柱畸形是主要的術(shù)后并發(fā)癥之一。在不 同文獻(xiàn)報(bào)道中，這一并發(fā)癥發(fā)病率波動(dòng)范圍較大，為 16%~100%。在早期手術(shù)治療中，主要應(yīng)用椎板切除 術(shù)切除脊髓腫瘤，而椎板復(fù)位技術(shù)的應(yīng)用有助于修復(fù) 脊柱結(jié)構(gòu)的完整性。眾所周知，頸椎是脊柱活動(dòng)范圍 最大的區(qū)域，且流行病學(xué)研究結(jié)果提示近半數(shù)脊髓髓 內(nèi)腫瘤發(fā)生于脊髓頸段。然而，目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道頸 段脊髓內(nèi)腫瘤不同手術(shù)技術(shù)對(duì)術(shù)后脊柱畸形的影響。 本研究結(jié)果表明，椎板切除組患者術(shù)后頸椎畸形發(fā)生 率顯著高于椎板復(fù)位組患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行性脊柱畸形除影響外觀和降 低患者生活質(zhì)量外，還可能引發(fā)疼痛和神經(jīng)功能障礙 等癥狀。少數(shù)患者甚至需要額外進(jìn)行脊柱矯形固定融 合手術(shù)治療，手術(shù)難度高，創(chuàng)傷較大。因此，對(duì)脊柱 畸形并發(fā)癥需予以重視。目前，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為術(shù)后進(jìn) 行性脊柱畸形是多因素結(jié)果，影響因素主要包括神經(jīng) 肌肉因素、脊柱結(jié)構(gòu)破壞因素及輔助放療因素等。 神經(jīng)肌肉因素是由腫瘤導(dǎo)致脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 元受損，使其支配范圍內(nèi)的肌力和肌張力等出現(xiàn)變化。 這種變化改變了肌平衡性，甚至造成肌萎縮，進(jìn)而影 響頸椎的穩(wěn)定性。目前有數(shù)篇文獻(xiàn)對(duì)神經(jīng)和肌肉功能 對(duì)術(shù)后脊柱畸形的影響進(jìn)行了報(bào)道，其觀點(diǎn)尚不能統(tǒng) 一。Yao 等對(duì)術(shù)后出現(xiàn)脊柱畸形和未出現(xiàn)脊柱畸形患 者的神經(jīng)功能特征進(jìn)行了比較，結(jié)果提示在術(shù)后 3 個(gè) 月內(nèi)兩者神經(jīng)功能狀態(tài)無顯著差異，但隨著隨訪時(shí)間

的延長，末次隨訪時(shí)存在脊柱畸形患者的神經(jīng)功能評(píng) 分顯著低于未出現(xiàn)脊柱畸形患者。因此，該作者提出 髓內(nèi)腫瘤切除后患者的神經(jīng)功能狀態(tài)是影響脊柱畸形 發(fā)生的因素之一。另外有研究者認(rèn)為脊柱畸形的發(fā)生 與神經(jīng)功能障礙無明確相關(guān)性。本研究對(duì)頸段脊髓髓 內(nèi)腫瘤患者進(jìn)行了分析，同樣未發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能狀 態(tài)與脊柱畸形發(fā)生的相關(guān)性;在椎板切除組和椎板復(fù) 位組中，均有多數(shù)患者存在輕度的神經(jīng)功能障礙，兩 組之間無顯著差異，且兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能未出現(xiàn) 較大變化，兩組內(nèi)患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分均與術(shù)前無 顯著差異。因此，在頸脊髓腫瘤患者中，并無證據(jù)表 明神經(jīng)功能與術(shù)后頸椎畸形的發(fā)生有相關(guān)性。其原因 可能與頸部肌群的神經(jīng)支配方式有關(guān)。頸部肌群結(jié)構(gòu) 較為復(fù)雜，且并非均由頸神經(jīng)支配，例如，胸鎖乳突 肌和斜方肌是由顱神經(jīng)支配，且在維持頸部穩(wěn)定性和 頸椎活動(dòng)方面起重要作用。單純的脊神經(jīng)功能損害并 不影響顱神經(jīng)的支配功能，因此可以代償部分頸神經(jīng) 損傷造成的肌肉力量下降及失衡，降低神經(jīng)肌肉功能 障礙對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響程度。但切實(shí)的證據(jù)仍需進(jìn) 一步深入探究。除神經(jīng)肌肉因素以外，另一項(xiàng)重要的影響因素 是在顯露脊髓內(nèi)腫瘤過程中切開椎板結(jié)構(gòu)所造成的破 壞。脊柱后方的韌帶結(jié)構(gòu)，包括棘間韌帶、黃韌帶和 關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)在維持脊柱穩(wěn)定性方面有重要作用。尤 其在頸椎過屈動(dòng)作中，后方韌帶的張力作用極大地減 少了椎體層面的力量負(fù)荷。生物力學(xué)分析結(jié)果也表 明，棘間韌帶可以提供最大的力臂支持，其在屈曲狀 態(tài)下的力臂長度可達(dá)到后縱韌帶的 2 倍。對(duì)脊柱后柱 結(jié)構(gòu)的破壞，使得生物應(yīng)力更多集中于椎體水平，增 加了椎體受力強(qiáng)度，進(jìn)而增加發(fā)生脊柱畸形的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于脊髓髓內(nèi)腫瘤患者，為徹底顯露腫瘤范圍，術(shù)中 因進(jìn)行椎板切開而破壞脊柱后 方結(jié)構(gòu)難以避免。在椎板切除 術(shù)中，通過切除腫瘤累及節(jié)段 內(nèi)的椎板結(jié)構(gòu)以顯露手術(shù)術(shù)野， 術(shù)后并不進(jìn)行回置，這會(huì)對(duì)脊 柱結(jié)構(gòu)造成***性破壞，損害 脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，增加脊柱畸 形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也擴(kuò)大了 椎管范圍，使得脊髓組織可以 得到充分減壓。椎板復(fù)位術(shù)則 在整體切開椎板結(jié)構(gòu)并切除腫 瘤后予以復(fù)位，重建了脊柱后 柱結(jié)構(gòu)，為椎旁肌肉縫合提供 了止點(diǎn)，亦可降低腦脊液漏及術(shù)區(qū)積液的發(fā)生率，是 一種修復(fù)損傷后柱結(jié)構(gòu)的替代方案，在理論上減少了 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)對(duì)脊柱生物力學(xué)狀態(tài)的破壞。在 椎板復(fù)位術(shù)的實(shí)施過程中，應(yīng)選擇鈦金屬片作為固定 工具。要避免使用縫線固定，因其存在較高的脫位率。 既往關(guān)于椎板復(fù)位技術(shù)與脊柱畸形關(guān)系的研究提供了 并不一致的結(jié)果。Yeh 等認(rèn)為椎板復(fù)位技術(shù)降低了胸 椎水平脊髓髓內(nèi)腫瘤患者腫瘤切除后脊柱畸形的發(fā)生 率。McGirt 等也提出了類似結(jié)論，認(rèn)為椎板復(fù)位技 術(shù)顯著降低了患者因發(fā)生進(jìn)行性脊柱畸形需進(jìn)一步行 脊柱融合術(shù)的概率。有一些學(xué)者提出了相反的觀點(diǎn)。 Rauzzino 等進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析研究，其結(jié)果表明 椎板切除術(shù)及椎板復(fù)位術(shù)與脊柱畸形的發(fā)生率均無顯 著相關(guān)性。本研究在排除術(shù)前脊柱畸形及輔助放療的 影響的前提下，探究兩種不同手術(shù)技術(shù)對(duì)術(shù)后頸椎畸 形的影響;兩組病例中，除椎板切除組患者病理類型 中星型細(xì)胞類占比稍高之外，患者的基本流行病學(xué)特 征無顯著差異。星型細(xì)胞瘤由于其呈浸潤性生長，極 易造成脊髓腫脹，患者可能需要行椎管減壓以緩解癥 狀，因此此類患者選擇椎板切除術(shù)比例較高。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中 心回顧性研究，樣本在普適性方面存在缺陷，結(jié)果需 要進(jìn)一步的大樣本多中心調(diào)查研究予以支持;其次， 樣本數(shù)量有限，可能在一定程度上造成結(jié)果的偏差; 第三，患者隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)期結(jié)果仍需更長時(shí)間的 隨訪予以證實(shí)。

總之，對(duì)于頸椎髓內(nèi)腫瘤患者，椎板復(fù)位技術(shù)可 能降低腫瘤切除術(shù)后頸椎畸形的發(fā)生率。對(duì)于存在較 高術(shù)后脊柱畸形發(fā)生可能性(例如合并嚴(yán)重頸椎退變、 骨質(zhì)疏松和肌萎縮等)的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮行椎板復(fù) 位術(shù)。

參考文獻(xiàn)略