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概述

丘腦約占 2% 的腦容積量，位置深在，功能重要， 發(fā)生在此區(qū)域的腫瘤占顱內腫瘤總數的 1%~5%， 其中膠質瘤多見。丘腦膠質瘤多發(fā)生在兒童及青少 年，病程長短不一，可從數天至數年不等，男性較 女性患者偏多。發(fā)病部位多為單側丘腦及基底節(jié)， 偶爾可雙側發(fā)病。由于丘腦功能極為重要，內含重 要神經核團及傳導纖維，周圍毗鄰重要解剖結構， 解剖關系復雜，所以丘腦膠質瘤的治療歷來是神經外科的難點。如何最大限度地切除腫瘤，并減少醫(yī) 源性術后并發(fā)癥的發(fā)生，是此類腫瘤手術治療的難點。

典型病例 

病例一 

病情概要 患者女性，38 歲。主訴：間斷頭痛 2 個月余， 加重 1 周。既往史無特殊。查體：右下肢肌力Ⅳ級。 術前影像資料如圖 1.5.1~5。

該患者術后病理：膠質母細胞瘤。術后四肢肌 力正常。術后 2 周復查核磁共振如圖 1.5.7~9。

病例二 

病情概要

患者男，17 歲。主訴：間斷頭痛伴惡心嘔吐 1 個月。既往史無特殊。查體：雙側眼底視盤顏色稍 蒼白。共濟運動差。術前影像資料如圖 1.5.10~14。

手術技術

患者術前有輕度梗阻性腦積水，額角擴大，術 前彌散張量成像（DTI）顯示腫瘤將內囊前后肢均 朝外側推擠，且腫瘤內側跨越中線，腫瘤往第三腦 室前下部方向生長并堵塞雙側室間孔，故我們選擇 右額開顱皮層造瘺經側腦室額角入路。術中重點注 意保護丘紋靜脈（圖 1.5.15）。該入路的優(yōu)勢是術 中可行第三腦室底造瘺，避免以后導水管堵塞導致 的梗阻性腦積水。在腫瘤的外側界操作時，要盡可 能減少熱灼損傷，以保護內囊纖維束。同時術中要 注意額極靜脈的牽拉損傷，避免顱壓驟降，時刻警 惕血腫的發(fā)生。

該 患 者 術 后 病 理： 彌 漫 性 中 線 膠 質 瘤， H3K27M 突變型，WHO Ⅳ級。術后患者恢復良好， 無肢體活動障礙，術后腦積水得到緩解。術后 2 周 復查核磁共振如圖 1.5.16~19。

思路點撥 

01 術前準備工作 

術前完善頭顱 MRI 等檢查，并行功能 MRI、 纖維束成像等檢查，了解丘腦內上下傳導纖維的分 布情況，評估術前纖維束受損情況，選擇合適的手 術入路。如果內囊后肢被腫瘤朝前方顯著推擠并移 位，那么選擇側腦室三角區(qū)皮層造瘺入路能更好地 保護腫瘤前方的纖維束；如果腫瘤體積巨大，朝前 方生長較多，將內囊前肢、膝部朝外側推擠、移位， 那么經單額造瘺入路可以最大限度切除腫瘤并保護 內囊纖維束。術前 DTI 纖維束被腫瘤侵蝕破壞越多， 提示患者術后出現肢體偏癱的概率越大。 術前腦積水顯著的患者，我們通常會先行腦室 穿刺外引流，緩慢釋放腦脊液，3~5 天后再行開顱手術。術前高顱壓的緩慢釋放，能充分提高腦組織 的順應性，大大減少手術遠隔部位血腫的發(fā)生。術 前有腦積水的患者，腫瘤切除前先行腦室腹腔分流 術，也是一種選擇，但腫瘤切除后，瘤床的滲出、 腫瘤碎屑、少量滲血等可能導致分流管的堵塞。 

02 體位擺放注意事項 

將操作平臺盡可能放置水平位，最大限度減少 術中腦組織的側向移位，從而減少靜脈損傷、遠隔 部位血腫的可能。如無禁忌，都要安裝頭架，頭部 輕度上抬，高于心臟平面，以減少術中腫瘤出血并 有利于靜脈回流。尤其是單額開顱皮層造瘺時，手 術操作平面盡可能與地面平行，警惕額葉腦組織因 重力作用、額極靜脈被動牽拉出血。 

03 腫瘤的暴露過程 

我們收治的絕大部分丘腦膠質瘤采用側腦室三 角區(qū)皮層造瘺或側腦室額角皮層造瘺這兩個手術入 路。選擇距離額角或三角區(qū)垂直距離最近的乏血管 腦溝行皮層造瘺。瘺口直徑不可一味追求過小，充 分顯露腫瘤、便于操作、能夠良好控制出血是造瘺 口大小選擇的前提。當然，過大的造瘺口也沒有必要。 我們一般采取的造瘺口直徑為 3~3.5cm。接近腦室 時，先預留棉片覆蓋，腦室打開一小口，緩慢釋放 腦脊液，直至腦室壓力逐漸緩慢下降后再擴大造瘺 口，禁忌過快、過急、過大腦室造瘺，腦組織壓力 梯度的突然釋放會導致遠隔部位的血腫。 

04 腫瘤的切除技巧 

進入側腦室后應先用棉片保護瘤周，防止切除 過程中血液進入腦室系統(tǒng)，顯露腫瘤后不要急于切 除腫瘤，對周圍結構的預判斷、預保護非常重要。 腫瘤顏色、質地通常與正常的丘腦組織較容易辨別， 臨近正常丘腦組織時，要降低雙極電凝功率，減少 正常丘腦的熱灼損傷；丘腦及瘤床出血不可一味用 雙極電凝反復熱灼，在深部腦組織止血時，我們更 推薦用小塊明膠海綿、止血纖維加棉片輕壓止血， 止血效果通常滿意且避免了重要核團、纖維束的熱 損傷。顯微鏡下當腫瘤組織難以與正常丘腦組織辨 別時，尤其是彌漫浸潤式生長的低級別丘腦膠質瘤， 我們推薦術中可行 MRI 導航、術中 B 超、免疫熒 光等輔助工具，有條件的單位可以行術中核磁共振。 合理控制出血是丘腦膠質瘤手術的重要環(huán)節(jié)。 血供中等或一般的丘腦膠質瘤，術中一般出血較少。 富血運、體積巨大、病理級別較高的丘腦膠質瘤， 術中有時出血堪比動靜脈畸形。對于富血運的此類 腫瘤，術中要避免“多點開花式”的切除，腫瘤的 切除順序要遵循“由淺到深、由外到里”的原則， 盡量避免“浴血奮戰(zhàn)”，腫瘤出血多為增生病理血 管的出血，可用大塊明膠海綿 + 折疊棉條壓迫創(chuàng)面， 保持視野清晰，逐個熱灼病理血管，通常能夠獲得 滿意的止血效果。必要時，術中可備雙吸引器系統(tǒng)。 術中 Monro 孔、丘紋靜脈等解剖結構可作為 定位標志。對深部引流靜脈的保護，要格外重視， 避免術后彌漫性深部腦組織水腫的發(fā)生。粗大引流 靜脈的滲血，多可用明膠海綿壓迫止血。腫瘤質地 較軟時，吸引器通?？梢晕[瘤，這時一定要刻 意減慢腫瘤切除速度，過快地腫瘤減容，亦會導致 遠隔部位血腫。有時腫瘤質地很韌，且可能有顯著 的鈣化，熱灼碎吸法可能難以奏效或速度極慢，這 時可以嘗試超吸、高頻電磁刀、激光刀等工具。對 于彌漫浸潤式的高級別丘腦膠質瘤，在腫瘤底面操 作時，要格外警惕中腦的損傷，操作盡量避免過深、 過低，該平面的過多操作可能會導致術后***性昏 迷等災難性后果。 

05 瘤床止血 

傳統(tǒng)的明膠海綿壓迫及雙極電凝熱灼止血，在 丘腦膠質瘤術中通常能夠獲得滿意的效果。對于深 部創(chuàng)面的止血，為了保護正常丘腦組織的功能，上 述兩種常用的止血方法有時止血較為困難，新型止 血材料如流體明膠等可作為一種嘗試辦法。將止血 纖維覆蓋出血創(chuàng)面，外面再加一層明膠海綿、一層 止血纖維，三明治壓迫法止血，對于深部、小的穿 支血管止血，有時會有很大幫助。靜脈輸注凝血酶、略降低血壓，對止血均有一定的幫助。 

06 術后處理 

丘腦膠質瘤，瘤腔通常會放置引流管，以減少 瘤床血性滲出所導致的刺激反應。避免引流過度， 避免顱壓過低，警惕遠隔部位血腫的發(fā)生。當引流 管需佩戴時間較長時，需加強引流管的換藥管理， 降低顱內逆行感染的可能。有意識障礙的患者，術 后必要時盡早行氣管切開，加強肺部管理，積極預 防墜積性肺炎、深靜脈血栓的發(fā)生。如需抗凝治療 靜脈血栓，一般建議瘤床無活動性出血、術后 24 小 時之后，再行肝素抗凝；有時需行靜脈濾網置入以 防血栓脫落。