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要點(diǎn)摘錄

1.Rhoton 實(shí)驗(yàn)室開放的 40 年間，大約收了 100 名培訓(xùn)者，在 Rhoton 正式工作的，確切數(shù)字記 載是 119 名，其中美國(guó)的住院醫(yī)生大約 19 名，美國(guó) 本土以外大約是 100 名。

2.神經(jīng)解剖第一點(diǎn)是能使手術(shù)非常安全(safety)， 第二點(diǎn)是流暢(fluidity)，第三點(diǎn)是成功(success) 每個(gè)病人和每一例手術(shù)都要保證完全成功。

3. 他每次講課的第一個(gè)問題是醫(yī)生首先要關(guān)愛病 人，講 3 個(gè) C，三個(gè) C 是同情心(compassion)自 信(confidence)然后是醫(yī)生的能力(competence)， 站在病人角度考慮問題，錯(cuò)位思考才能愛護(hù)好病人， 才能很好地學(xué)習(xí)手術(shù)，單純的技術(shù)是不行的。

專家訪談

神外世界：您當(dāng)時(shí)為什么去Rhoton實(shí)驗(yàn)室做解剖呢?

石祥恩教授：到 Rhoton 實(shí)驗(yàn)室是在 1996 年， 當(dāng)時(shí)也是年輕出國(guó)深造，當(dāng)時(shí)正值改革開放以后，想 著到美國(guó)長(zhǎng)長(zhǎng)見識(shí)，以及因?yàn)?Rhoton 實(shí)驗(yàn)室出了很 多文章，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)對(duì)他們?cè)趺闯龅奈恼录罢掌粺o所 知。后來經(jīng)推薦到了 Rhoton 實(shí)驗(yàn)室。

首先，我說一下 Rhoton 實(shí)驗(yàn)室的初步情況， 它是在 1975 年建立，Rhoton 是非常優(yōu)秀的美國(guó)的 神經(jīng)外科專家，他的主要方向是垂體瘤和聽神經(jīng)瘤， 同時(shí)血管病也做得很棒，最主要是后循環(huán)的動(dòng)脈瘤， 比如基底動(dòng)脈瘤、頂端動(dòng)脈瘤。當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)的效果不是 非常好，當(dāng)時(shí)我在醫(yī)院也看過這類的手術(shù)，做手術(shù)術(shù) 后病人的結(jié)果有時(shí)不夠滿意，術(shù)后的效果也不是特別 肯定。而外面報(bào)道的效果都很好，當(dāng)時(shí)不知道他們是 怎么做的，心里總想看看其他人對(duì)這種手術(shù)的實(shí)際做 法，后來到了他的實(shí)驗(yàn)室。

他的實(shí)驗(yàn)室是 1975 年到 2016 年，大約 40 年。 Rhoton 教授去世后實(shí)驗(yàn)室關(guān)閉，這其中有一位患者 在 Rhoton 做了手術(shù)后慷慨解囊捐贈(zèng)。實(shí)驗(yàn)室開放的 40 年間，大約收了 100 名培訓(xùn)者，在 Rhoton 正式 工作的，確切數(shù)字記載是 119 名，其中美國(guó)的住院醫(yī) 生大約 19 名，美國(guó)本土以外大約是 100 名。實(shí)驗(yàn)室 規(guī)模不是特別大，40 年間原創(chuàng)的論文 160 篇，發(fā)表 的文章衍生的有 500 篇，這些原創(chuàng)的文章有 60-70 幅 畫圖非常精彩。我是 1996 年 10 月 -1998 年 6 月在 那學(xué)習(xí)，改革開放后我是我們國(guó)家首先去學(xué)習(xí)的，目 的很明確，學(xué)習(xí)他們?cè)鯓影咽中g(shù)做好。

這個(gè)實(shí)驗(yàn)室主要是神經(jīng)解剖，神經(jīng)解剖非常重要，上世紀(jì)中期，神經(jīng)外科出現(xiàn)了很重要的飛躍，第一個(gè)是神經(jīng)影像，1976年出現(xiàn)了CT，緊接著是核磁。 還有顯微鏡的引用，顯微鏡給神經(jīng)外科帶來突飛猛進(jìn)的發(fā)展，給全世界的神經(jīng)外科帶來了巨大的變革，掀開了現(xiàn)代神經(jīng)外科的新時(shí)代。其中最著名的是土耳其人Yasargil MG，用顯微鏡做了顱內(nèi)外搭橋，1969年他的文章在美國(guó)神經(jīng)外科雜志”Neurosurgery”發(fā)表，后來他做了動(dòng)脈瘤、顱咽管瘤等很多顱內(nèi)的疾病，效果都非常好。但是很多醫(yī)生不明白，有了顯微鏡和影像，參照神經(jīng)影像在顯微鏡上就能把手術(shù)做好嗎?不是的，Yasargil MG，亞沙吉爾做好了，到我們應(yīng)用的顯微鏡下不一定做的很好。

還有一個(gè)是 Rhoton 引進(jìn)了神經(jīng)顯微外科解剖， 被認(rèn)為是神經(jīng)外科的三駕馬車(troika)，Rhoton 是在這種背景下建立了神經(jīng)外科顯微實(shí)驗(yàn)室，當(dāng)時(shí)震 驚了整個(gè)世界，影響巨大。

神外世界：作為Rhoton教授第一個(gè)中國(guó)學(xué)生，請(qǐng)您談 談神經(jīng)外科手術(shù)解剖對(duì)一位神經(jīng)外科醫(yī)生的必要性。

石祥恩教授：神經(jīng)外科解剖對(duì)神經(jīng)外科的重 要性，很多雜志上都有，其中最主要的是 Apuzzo MLG，是顱底神經(jīng)外科非常著名的專家，他對(duì)神經(jīng) 解剖的評(píng)價(jià)是支柱(Pillars)，還有圖標(biāo)(Icons)。 以前顱腦手術(shù)的危險(xiǎn)性非常高，沒用顯微鏡之前， 手術(shù)做腫瘤的死亡率在 40%-50%，神經(jīng)解剖第一 點(diǎn)是能使手術(shù)非常安全(safety)，第二點(diǎn)是流暢 (fluidity)，第三點(diǎn)是成功(success)，每個(gè)病人 和每一例手術(shù)都要保證完全成功。Rhoton 開顯微外 科解剖實(shí)驗(yàn)室，是顯微解剖的“干中學(xué)、學(xué)中干”， 前者是手術(shù)中遇到的問題通過顯微解剖學(xué)習(xí)解決，后 者是通過顯微解剖的研究解決以往手術(shù)的問題。認(rèn)為 解剖對(duì)手術(shù)是非常有用的。我們神經(jīng)外科醫(yī)生一定要保證病人的安全，如果 沒有安全什么也談不上，神經(jīng)外科解剖第一點(diǎn)是促進(jìn) 或改善了手術(shù)的安全性，第二點(diǎn)是手術(shù)過程中可以輕 柔地把腫瘤和神經(jīng)分開， 第三點(diǎn)是手術(shù)過程中做的非 常精確，沒有廢步。

現(xiàn)在有一個(gè)重要的問題，由于影像學(xué)出現(xiàn)，比如3D，能術(shù)前做到手術(shù)可以復(fù)制腫瘤在什么位置，但 是不能代替顯微解剖，因?yàn)槊總€(gè)病例都不一樣，每個(gè)患者都有個(gè)體化，如果不上手操作，就像人看了很多游泳書，卻沒有進(jìn)到游泳池里嘗試，不管怎么教動(dòng)作， 到水里面還是不會(huì)游泳，只能喝水。如果沒有做顯微解剖，不是親自把解剖的頭顱打開，就像人騎馬，給了一匹好馬，但是騎上馬一定不會(huì)當(dāng)好騎手，因?yàn)闆]有練過?？戳撕芏噌t(yī)學(xué)書，就像士兵看了很多軍事書 籍，卻沒打過仗一樣，只能是個(gè)書生，不可稱為戰(zhàn)士， 所以顯微神經(jīng)外科解剖是非常重要的。

神外世界：請(qǐng)您回憶一下當(dāng)時(shí)在Rhoton實(shí)驗(yàn)室參加解 剖培訓(xùn)的一些關(guān)鍵性事件，在那里得到的一些影響深 遠(yuǎn)的思想和技術(shù)理念等(Rhoton教授的解剖是神經(jīng)外 科的技術(shù)，但更是藝術(shù))。

石祥恩教授：我到 Rhoton 實(shí)驗(yàn)室實(shí)質(zhì)上幫他 干活，是屬于工作 Faculty，是幫他干活的。他找的 人是一定會(huì)做手術(shù)的人，他每年有兩個(gè)重要的課程， 是給高年醫(yī)生(senior doctor)講課。我在國(guó)內(nèi)做 過手術(shù)，協(xié)助他們做解剖，如何應(yīng)用到具體手術(shù)中， 這就是為什么他們書里有我做的圖譜多。他每年有四 次大課，我要每年幫他做解剖示教標(biāo)本，其余的時(shí) 間是我自己學(xué)習(xí)的時(shí)間，他每次講課的第一個(gè)問題 是醫(yī)生首先要關(guān)愛病人，講 3 個(gè) c，三個(gè) c 是同情心 (compassion)、 自 信 心(confidence)， 然 后 是醫(yī)生的能力(competence)，站在病人角度考慮 問題，錯(cuò)位思考才能愛護(hù)好病人，才能很好地學(xué)習(xí)手 術(shù)，單純的技術(shù)是不行的，雖然美國(guó)是屬于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì) 社會(huì)，但與我們的人文倫理都是一樣的。當(dāng)時(shí)協(xié)助工作的共四個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生，我和一 個(gè)阿根廷的、一個(gè)巴西的，還有一個(gè)日本的、一個(gè)美 國(guó)的住院醫(yī)生，我?guī)椭嘤?xùn)。然后大家一起交流， 因?yàn)槊刻熳鐾杲馄蕵?biāo)本要根據(jù)每年的課程不一樣做調(diào) 整。我去國(guó)外之前主要做顱咽管瘤，主要幫他做三腦 室前部，后來還能幫他做三腦室后邊的。我們一般都 早上 7 點(diǎn)半去做解剖，工作量也很大，實(shí)在挺累的， 晚上 6 點(diǎn)左右回來的時(shí)候，實(shí)驗(yàn)室晚上不關(guān)，有很多 人進(jìn)去做解剖，每個(gè)醫(yī)生都非?？释M(jìn)行學(xué)習(xí)。

神經(jīng)外科解剖做起來是很困難的，剛?cè)サ臅r(shí) 候 Rhoton 告 訴 我， 兩 年 做 出 來 兩 個(gè) beautiful pictures 就 OK 了，一年能做出好的標(biāo)本片子就很 好了，這個(gè)任務(wù)聽起來挺容易，實(shí)質(zhì)上要想有創(chuàng)新的 做出一個(gè)非常好的顱內(nèi)解剖的片段是非常困難的。我 后來提供材料的時(shí)候，他認(rèn)為有些材料還可以，有些 材料不好。

如果醫(yī)生單純學(xué)習(xí)顯微解剖，首先要熟悉全腦的 大體結(jié)構(gòu)，比如學(xué)習(xí)神經(jīng)解剖最主要腦結(jié)構(gòu)是中央溝、 中央前回、中央后回，外側(cè)裂，認(rèn)清楚腦表面的溝回 和腦底的溝回，這是神經(jīng)外科解剖要做好圖片的第一 件事。說起來很簡(jiǎn)單，沒有全面了解腦基本結(jié)構(gòu)，做 精細(xì)的解剖很困難，然后是識(shí)別腦的動(dòng)脈、靜脈。我 當(dāng)時(shí)做的是下丘腦和三腦室前部解剖，要專門把這地 方的解剖做的很清楚，說起來挺簡(jiǎn)單的，但要把標(biāo)本 做出來，制作出模型來，是非常困難的，要把下丘腦、 視交叉、漏斗、垂體柄、灰結(jié)節(jié)都做的很清楚，以及 前面的前穿質(zhì)、旁穿質(zhì)、后穿質(zhì)。

其次，作為神經(jīng)外科醫(yī)生，要做單純的手術(shù)入路， 比如翼點(diǎn)入路、三腦室后入路，如果沒有前面局部大 整體解剖做完，單純做入路是做不出來的?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi) 醫(yī)生在做的三腦室后、四疊體后手術(shù)入路。國(guó)內(nèi)我沒 有見到有人仔細(xì)做這部分顯微手術(shù)解剖的資料，手術(shù) 都是按部就班地看著國(guó)外的書籍、雜志的報(bào)告，手術(shù) 的效果會(huì)有參差不齊。我們親自做了解剖，就會(huì)知道 什么是合適的手術(shù)入路，和不合適的手術(shù)入路，有些 人是適合的入路，做起來的效果不好。我個(gè)人體會(huì)， 我當(dāng)時(shí)做了三腦室局部病變，認(rèn)為從幕上枕下入路是 好的，因?yàn)槟X子分上下兩個(gè)腔，一般的教科書都是幕 下小腦上做的好，我們經(jīng)過做解剖之后認(rèn)為從枕下小 腦幕上做比較好，間隙大，沒有暴露就沒有腦保護(hù)， 暴露的很廣泛，看的很清楚。沒有廣泛的暴露對(duì)周圍 結(jié)構(gòu)，保護(hù)看的不清楚，保護(hù)起來困難，操作起來困 難，做三腦室后部手術(shù)都采取幕上枕下入路。幕下小 腦上部空間小，其局部結(jié)構(gòu)暴露不好，牽拉小腦對(duì)腦 干干擾大，術(shù)后昏迷或者是效果不好的特別多。如果 幕上能夠暴露很大空隙，比如牽拉腦間隙得到 5 毫米 的空隙，腦結(jié)構(gòu)的牽拉程度比較小，如果在小的腔隙 里要多暴露 5 毫米的空隙，那么腦的牽拉大，尤其是 腦干部位損傷大。

我還要講翼點(diǎn)入路，是非常經(jīng)典的入路，首先周 圍有很多結(jié)構(gòu)需要鑒別，走到哪，就像行走每一步都 有路標(biāo)，如果沒有路標(biāo)，單純奔到一個(gè)地方，像人在 黑洞里走，沒有方向，非常困難。翼點(diǎn)入路有嚴(yán)格的 手術(shù)操作規(guī)范，要看到腦的標(biāo)志結(jié)構(gòu)，翼點(diǎn)入路主要 利用蝶骨大翼，靠蝶骨大翼較大骨板入路后，利用中 顱窩底和前顱窩底骨內(nèi)板面間隙達(dá)到鞍區(qū)。主要不能 損傷腦表，要分開側(cè)裂，分開側(cè)裂是先抬起額葉，還 是抬起顳葉非常重要。

大腦中動(dòng)脈在側(cè)裂里的覆蓋，分成額部的額蓋和 顳部的顳蓋，人進(jìn)化后腦各部的大小是不一樣的，額 部比較大，顳部比較小，額葉遮蓋大腦中動(dòng)脈遮蓋的 比較多，顳葉遮蓋的比較少。如果要暴露大腦中動(dòng)脈， 去牽拉額葉，額葉的腦牽拉多，相對(duì)路程較遠(yuǎn)，損傷 也比較大，如果這部位有中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，對(duì)動(dòng)脈瘤的 干擾比較大，中動(dòng)脈瘤被分離開容易出血，位置遠(yuǎn)， 損傷也比較大。

如果是前交通動(dòng)脈瘤，先抬起額葉對(duì)前交通動(dòng)脈 區(qū)域干擾比較大，一般采取抬起顳極，顳極抬到哪里 呢?每一步需要標(biāo)志，最主要的標(biāo)志是如果腦部位里 有病變，有腫瘤或水腫或出血，腦會(huì)有結(jié)構(gòu)辨不清了， 只有骨性結(jié)構(gòu)，如蝶頂竇進(jìn)入海綿竇靜脈不會(huì)變的， 因?yàn)楣墙Y(jié)構(gòu)沒改變，這樣的標(biāo)志是非常重要的。第一 步，把顳葉抬起來，抬到看到蝶頂竇靜脈，下一步需 要抬起額葉，抬起額葉主要是為了看嗅束，嗅溝是在 骨性標(biāo)志不會(huì)變，嗅神經(jīng)的近端是嗅束，嗅束的近端 是視神經(jīng)。視神經(jīng)進(jìn)入眶內(nèi)視神經(jīng)管不會(huì)變，視神經(jīng) 的外側(cè)再找到頸內(nèi)動(dòng)脈。解剖是一步步的，路標(biāo)、圖 標(biāo)大致是這樣。視神經(jīng)的外側(cè)(或“視神經(jīng)在內(nèi)側(cè)”) 一定是頸內(nèi)動(dòng)脈從海綿竇進(jìn)顱的部位，然后找到頸內(nèi) 動(dòng)脈，這些位置都不變。順著頸內(nèi)動(dòng)脈，看到大腦前 動(dòng)脈，一步一步從頸內(nèi)動(dòng)脈的近端往外緣，如果術(shù)中 出血近端找到了，控出血很好處理。

這是每人學(xué)習(xí)解剖必備的，對(duì)手術(shù)是非常有用， 只有解剖熟了，做手術(shù)才能流暢，才能輕柔，所以解 剖對(duì)每個(gè)醫(yī)生都是非常重要的。

神外世界：請(qǐng)您談?wù)勚袊?guó)神經(jīng)解剖實(shí)驗(yàn)室的歷史，以 及如何發(fā)展起來的。

石祥恩教授：中國(guó)的實(shí)驗(yàn)室在 Rhoton 之前就 有很多解剖實(shí)驗(yàn)室，但是沒有像 Rhoton 那樣專心致 志在顯微鏡下做。后來有些人出國(guó)以后，國(guó)內(nèi)也成立 了很多解剖實(shí)驗(yàn)室，現(xiàn)在這些解剖實(shí)驗(yàn)室的規(guī)模、設(shè) 備，以及主要的硬件如蔡司顯微鏡、萊卡顯微鏡、實(shí) 驗(yàn)顯微鏡、房間的大小都勝過了 Rhoton 實(shí)驗(yàn)室，但 是有個(gè)很關(guān)鍵的技術(shù)細(xì)節(jié)還需要加強(qiáng)，尸頭制作技術(shù) 還不夠細(xì)致，回來后我得到了一些國(guó)家經(jīng)費(fèi)想做起來， 后來一想實(shí)驗(yàn)室的細(xì)節(jié)做起來太難，擺幾個(gè)手術(shù)臺(tái)、 顯微鏡臺(tái)不行，細(xì)節(jié)首先是尸頭，尸頭的標(biāo)本基本上 要求是新鮮的，制作過程非常細(xì)致。

在 Rhoton 實(shí)驗(yàn)室，尸頭保護(hù)的非常好，尸頭 到了之后，先放在0度的冰箱，進(jìn)行脫水，最長(zhǎng)時(shí)間 是三個(gè)月，最短時(shí)間一個(gè)月，新鮮尸頭做了標(biāo)本看不 了，腐爛的尸頭也看不了，要進(jìn)行脫水，然后放在零 度(defrosted)。但是有些尸頭是凝凍的，脫凝凍 時(shí)間要長(zhǎng)。如果，尸頭凝凍在零下四度，先變成三度、 二度、一度，然后放在零度，每個(gè)梯度升溫，要足夠 時(shí)間，一般在24-48小時(shí)。其次是標(biāo)本的清潔，做完 之實(shí)驗(yàn)，標(biāo)本要清潔，沒有任何污垢和組織殘?jiān)?，?洗非常干凈。這看起來很簡(jiǎn)單，細(xì)節(jié)很重要，要把各 種腔隙的毛都刷掉，然后沖洗干凈，再有要進(jìn)行灌注， 灌注的配料非常重要，當(dāng)時(shí)采取的是道康寧(Dow Corning)公司的，都是原廠，才有嚴(yán)格的配方。配 完之后把靜脈和動(dòng)脈進(jìn)行注射，顯示血管和腦神經(jīng)的 關(guān)系，不顯示血管和腦結(jié)構(gòu)標(biāo)本出來之后無充滿，標(biāo) 本脫形了。尸體和正常人不一樣，血管都干癟了，尤其靜脈都癟了，靜脈占整個(gè)尸頭總量的 20% 左右，動(dòng)脈占 10%，所以要把它充盈，用道康寧公司管的硅膠(silicon)，把它按比例與固化劑(catalyst)勾兌，然后配顏料進(jìn)行染色，注射完后關(guān)鍵是標(biāo)本的技術(shù)保護(hù)。

我們實(shí)驗(yàn)室的尸頭做起來不夠細(xì)致，缺乏步驟， 之后要在70% 酒精里進(jìn)行保護(hù)，聽起來簡(jiǎn)單，但酒精會(huì)揮發(fā)，要大量的酒精，反復(fù)拿出和再放進(jìn)去都會(huì) 有消耗，要不斷補(bǔ)充添加，我們的實(shí)驗(yàn)室做的尸頭不是特別好，拿出來都是福爾馬林泡的，脫水脫的很嚴(yán) 重。在 Rhoton 實(shí)驗(yàn)室，我們4個(gè)人做實(shí)驗(yàn)每個(gè)月要領(lǐng)兩大桶的酒精，這些細(xì)節(jié)做起來困難。解剖如果要做好，細(xì)節(jié)不亞于手術(shù)室的細(xì)節(jié)。