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　                                                                                                                   　神經(jīng)外科一病區(qū) / 關宇光  欒國明  周健  翟鋒  鮑民

　　一、臨床資料

　　1.患者 男性 15歲

　　2.主訴，外傷后抽搐11年，左側(cè)半球解剖切除術后2個月，惡心嘔吐15天。

　　3.簡要病史：患者4歲時從高處摔落后昏迷，當?shù)蒯t(yī)院檢查示腦出血，保守治療20余天，出院后遺留右側(cè)肢體偏癱。摔傷后半年出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為頭眼右側(cè)偏轉(zhuǎn)，右上肢伸直強直抽搐，無意識喪失，持續(xù)時間約1分鐘，發(fā)作后右側(cè)肢體無力，發(fā)作頻率7-8次/天。入我院后經(jīng)綜合評估檢查為大腦半球病變性難治性癲癇，患者運動及語言功能已轉(zhuǎn)移到右側(cè)， 2010-11-23行左側(cè)半球開顱解剖性半球切除術。術后患者恢復良好，術后言語及肢體肌力基本同術前，術后45天患者出現(xiàn)記憶力下降，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐呈噴射樣，多進食后出現(xiàn)，大小便不能控制，不能行走，再入我院治療。

　　4.查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，查體合作，可正確回答問題，雙側(cè)瞳孔左：右=3：3mm，對光反射靈敏，眼球各方向活動自如，雙額紋對稱，無雙眼瞼下垂及睜眼困難，眼球活動自如無震顫，角膜反射正常，面部無感覺障礙，口角無偏斜，無張口困難。無聲音嘶啞，吞咽困難，轉(zhuǎn)頭及聳肩正常。左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)上下肢近端肌力IV級，遠端肌力II級，肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出，右側(cè)跟膝脛試驗，指鼻試驗及輪替試驗無法完成，左側(cè)跟膝脛試驗，指鼻試驗及輪替試驗正常。

　　二、影像學表現(xiàn)

　　三、治療

　　患者大腦半球切除術后腦積水診斷明確，入院后腰穿測壓力為100mmHg，行右側(cè)腦室腹腔分流術，應用中壓分流管(80-120mmHg)，術后仍間斷出現(xiàn)噴射樣嘔吐，二便癥狀較前無好轉(zhuǎn)。腦室穿刺外引流監(jiān)測腦室內(nèi)壓力，腦室內(nèi)壓力70mmHg左右時患者癥狀明顯改善。

　　再次手術更換可調(diào)壓力分流管，依據(jù)腦室穿刺外引流所測顱內(nèi)壓力值調(diào)節(jié)分流管筏開放壓，觀察三日患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，進食正常，二便失禁癥狀消失，術后五日后可下床活動，隨訪半年患者病情平穩(wěn)。

　　四、討論

　　對于大腦半球性病變所致的難治性癲癇，大腦半球切除手術是一種有效的治療方法。半球術后并發(fā)癥包括術后感染、急性腦干移位、半球術后腦積水和含鐵血黃素沉著癥等。我院自2004年4月年至2011年4月共對69例病人進行了大腦半球切除術，其中僅一例出現(xiàn)術后腦積水的癥狀并影像學表現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴張。

　　大腦半球切除術后特別是解剖半球切除術后患者影像學多表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴張，患者無腦積水癥狀表現(xiàn)，該種情況為半球術后腦室受牽拉引起的被動擴張，不應診斷腦積水。

　　大腦半球切除術后腦積水一般為交通性腦積水，腦積水原因一般與血性腦脊液或其分解產(chǎn)物刺激蛛網(wǎng)膜顆粒致腦脊液回吸收障礙有關，術中應用止血材料如止血紗布或明膠海綿亦是原因之一。目前預防措施為術中止血徹底，盡量減少血液進入健側(cè)腦室，減少止血材料的應用。由于手術中一側(cè)半球切除，大腦半球切除手術后病人顱內(nèi)壓力較正常人低，術后腰穿壓力多在70-120mmHg之間，腰穿壓力可能不能精確反映顱內(nèi)壓力，建議術中使用可調(diào)壓分流管。

　　因大腦半球切除手術量相對較少，目前無大腦半球切除術后腦室水發(fā)生率的明確報道。本年度我中心參與了世界范圍內(nèi)的大腦半球術后腦積水發(fā)生率的流行病學調(diào)查，參與中心覆蓋美國和歐洲等進行半球手術較多的醫(yī)療中心約20家，調(diào)查總例數(shù)超過200例，其中我中心大腦半球切除病例數(shù)為69例。調(diào)查結果將在10月份左右以文章形式發(fā)表。

　　(參考文獻略)