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后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度，要明顯高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤。有觀點(diǎn)認(rèn)為，前循環(huán)動(dòng)脈瘤應(yīng)以手術(shù)為主，而后循環(huán)者應(yīng)以介入為主。此說(shuō)有一定道理。但根據(jù)具體病情，甚至我們的國(guó)情，并結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)、觀念、手術(shù)器械和手術(shù)技巧的進(jìn)步，現(xiàn)在此類動(dòng)脈瘤的治療，在我院仍以手術(shù)為主。

為什么后循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高?后循環(huán)實(shí)際上就是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。它位于后顱凹腦干腹側(cè)。此處空間狹小、神經(jīng)密集，腦干的供血主要依賴于此。故如這里發(fā)生動(dòng)脈瘤，即使其瘤體很小，因制約因素很多，在手術(shù)操作上仍會(huì)困難重重。另外，后循環(huán)動(dòng)脈瘤與前循環(huán)相比，復(fù)雜巨大者較多。發(fā)病常有先天因素。病理上夾層多見，瘤內(nèi)常見大量血栓。所以，這類動(dòng)脈瘤的起病，多會(huì)以占位性壓迫癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。而介入治療對(duì)于解除占位效應(yīng)就無(wú)能為力了。下面我具體談?wù)勔恍┏Ｒ姷湫偷暮笱h(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法、原則。

1、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤

這類動(dòng)脈瘤應(yīng)是典型的后循環(huán)動(dòng)脈瘤。如瘤體較小(直徑約2-3mm)，瘤頂向上或向前時(shí)，顳枕開顱或翼點(diǎn)入路均可。顳枕開顱的優(yōu)點(diǎn)是，開顱相對(duì)簡(jiǎn)單，可從側(cè)方觀察瘤體并夾閉。尤其當(dāng)瘤頸較寬時(shí)，從此方向可順行血管走向進(jìn)行夾閉，不易造成載流血管的管腔狹窄，所以更具優(yōu)勢(shì)。缺點(diǎn)是，因瘤體的阻擋，可能會(huì)誤夾對(duì)側(cè)的丘腦深穿支，可致術(shù)后病人出現(xiàn)意識(shí)障礙。但當(dāng)瘤體較小時(shí)，此類誤夾概率較低。當(dāng)瘤頂指向后方時(shí)，經(jīng)翼點(diǎn)入路，能有從前向后的觀察角度，這樣在夾閉時(shí)更加方便，且能更清楚地看到雙側(cè)P1段的丘腦深穿支。但是，如果基底動(dòng)脈頂端分叉低于后床突，此時(shí)若行翼點(diǎn)入路，要考慮術(shù)中磨除部分后床突，以增加手術(shù)空間。再加上這種操作一般在頸內(nèi)動(dòng)脈附近(外側(cè))進(jìn)行，如果沒有一定的顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，這一操作難度和風(fēng)險(xiǎn)是可想而知的。當(dāng)基底動(dòng)脈頂端分叉動(dòng)脈瘤的瘤體較大時(shí)，一般采用翼點(diǎn)入路。也有人為了擴(kuò)大操作空間，更好地顯露基底動(dòng)脈和瘤體，以利于術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，而行額眶顴入路(Dolanc)。當(dāng)然，瘤體較大時(shí)，如瘤體大于 10mm，還可選擇顳枕-翼點(diǎn)聯(lián)合入路。即從顳枕方向控制載瘤動(dòng)脈(基底動(dòng)脈)的近心端--臨時(shí)阻斷夾從此軸向放置能為翼點(diǎn)方向騰出了寶貴的空間;而從翼點(diǎn)方向夾閉瘤體。因此部瘤體位置深在，動(dòng)脈瘤夾多選用長(zhǎng)頭的直夾(如780型)。至于P2段以后的大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)一般以翼點(diǎn)入路和顳枕入路為主，在此不專以討論。

2、小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

此部動(dòng)脈瘤比上述基底動(dòng)脈頂端分叉處者，位置更行靠下，已至橋腦腹側(cè)。這時(shí)，翼點(diǎn)入路已難充分顯露。若使橋腦腹側(cè)的暴露更加直接充分，乙狀竇前入路是很好的選擇。如若瘤體并不與基底動(dòng)脈主干相關(guān)，也可選擇顳枕開顱入路。當(dāng)然，額眶顴入路也是一個(gè)不錯(cuò)入路。

3、小腦前下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

此處動(dòng)脈瘤已位于橋腦腹側(cè)的下端，從控制載瘤動(dòng)脈的角度來(lái)看，手術(shù)暴露更困難，更復(fù)雜。至于采用哪種手術(shù)入路，主要取決于瘤體的大小、形態(tài)、位置及瘤體與基底動(dòng)脈的關(guān)系等。瘤體較小而與基底動(dòng)脈關(guān)系不甚密切時(shí)，可用簡(jiǎn)單的乙狀竇后入路(CPA開顱)。反之，根據(jù)具體情形，可選擇自上而下的乙狀竇前入路或也可選擇自下而上的遠(yuǎn)外側(cè) (或擴(kuò)大遠(yuǎn)外側(cè))入路。