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供稿|昆明三博腦科醫(yī)院

提起腦血管疾病，很人多認(rèn)為這是老年人的專利。其實(shí)，一些特殊的腦血管疾病，如腦動(dòng)靜脈畸形更好發(fā)于20～40歲青壯年人，而且大部分年輕人發(fā)生腦出血源于腦血管畸形。

28歲的李先生，半年來總是莫名的頭痛，起初休息片刻或者吃幾片止痛藥癥狀會(huì)有所緩解，但近一個(gè)月頭痛有加重趨勢(shì)，到醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)，原來腦袋里有個(gè)形亂如麻的巨大動(dòng)靜脈畸形團(tuán)。經(jīng)過昆明三博腦科醫(yī)院張永力院長及團(tuán)隊(duì)的努力，進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞聯(lián)合開顱成功為其拆除了顱內(nèi)大小約8X5X6cm的“不定時(shí)炸彈”—左顳葉巨大動(dòng)靜脈畸形。術(shù)后李先生得到痊愈，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，語言、活動(dòng)均正常，已出院。

莫名頭痛 并非吃止痛藥那么簡單

來自臨滄的李先生，常年和妻子在浙江省打工，半年前李先生的頭經(jīng)常脹痛，起初吃幾片止痛藥、休息一下疼痛便緩解，但近一個(gè)月發(fā)作次數(shù)越來越頻繁，疼痛感愈發(fā)強(qiáng)烈，止痛片也不管用了。經(jīng)浙江當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院檢查確診其患上“顱內(nèi)巨大復(fù)雜血管畸形”。因血管畸形走行復(fù)雜、位置不好，畸形血管團(tuán)巨大，治療風(fēng)險(xiǎn)高，李先生多方求醫(yī)屢屢被拒?；氐皆颇侠霞液螅谝痪驮\醫(yī)生的推薦下，李先生在妻子的陪伴下慕名來到昆明三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)求診。

入院后，經(jīng)張永力院長確診李先生的左側(cè)顳葉動(dòng)靜脈畸形，有一大小約8X5X6cm的畸形血管團(tuán)，而這正是李先生頭痛的元兇。

腦血管畸形有什么危害?

腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)是腦內(nèi)的異常血管結(jié)構(gòu)，由畸形動(dòng)脈、擴(kuò)張靜脈和發(fā)育異常的毛細(xì)血管床組成，是引起青年人顱內(nèi)出血的主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前有關(guān) AVM 的發(fā)病機(jī)制并未闡明，越來越多的研究認(rèn)為 AVM 并非靜止性的病灶，而是經(jīng)歷著活躍的血管重塑和血管新生過程。

腦動(dòng)靜脈畸形

這種結(jié)構(gòu)造成畸形血管內(nèi)的血液速度增加，一方面會(huì)“盜取”畸形血管周圍正常腦組織的血流，畸形周圍的腦組織無法獲得足夠的正常供血和養(yǎng)分，往往會(huì)出現(xiàn)局部腦軟化、壞死，甚至產(chǎn)生功能障礙。另一方面，本來血管壁就薄，大概也就有兩毫米，畸形血管的血管壁更薄，隨著年齡的增長，血管越長越薄極易造成出血，還可引起病灶內(nèi)部及其周圍長期血流異常，湍雜的血流可導(dǎo)致腦血管畸形相關(guān)血管局部擴(kuò)張或膨脹，終引發(fā)動(dòng)脈瘤或靜脈瘤，甚至出現(xiàn)致命性的顱內(nèi)出血。

張永力院長介紹，正常人體顱內(nèi)的血管是連續(xù)性的，通過檢查他發(fā)現(xiàn)李先生的顱內(nèi)血管猶如“一團(tuán)亂麻”，是十分復(fù)雜的腦血管疾病。這種巨大的動(dòng)靜脈血管畸形，如果不盡快做手術(shù)切除，血管長期處于高壓狀態(tài)，血管壁受損非常容易破裂，隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，就好似一顆“不定時(shí)炸彈”裝在腦袋里，隨時(shí)有“爆炸”出血的可能。

腦血管畸形如何治?

目前，針對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形的治療方法主要為血管內(nèi)介入栓塞術(shù)、立體定向放射治療和顯微外科切除術(shù)等。種是采用“堵”，即介入栓塞的辦法;第二種是立體定向放射治療(包括伽瑪?shù)?、X刀、射波刀等);第三種就是采用傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，也是目前開展廣泛的顯微外科手術(shù)將畸形血管切除掉。

對(duì)于顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形，若采取單純的介入治療、放射治療、顯微神經(jīng)外科手術(shù)等方法，其復(fù)發(fā)或殘留率較高，或需要多次手術(shù)才能確保切除干凈，給患者帶來更大痛苦，其治療費(fèi)用也非常高昂。

此外，巨大的腦動(dòng)靜脈畸形由于其血管構(gòu)筑特點(diǎn)復(fù)雜，病灶及其周圍腦組織均存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常，直接手術(shù)切除有可能發(fā)生術(shù)中難以控制的顱內(nèi)出血。即使畸形團(tuán)能夠順利切除，但病灶切除后患者顱內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)將發(fā)生巨大改變，也可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)致命的顱內(nèi)出血。想完整切除該類巨大動(dòng)靜脈畸形，保證患者術(shù)中術(shù)后安全，不遺留神經(jīng)功能缺失，對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員來說，都是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

因此，在張永力院長、王典春主任、楊海洋主治醫(yī)生等經(jīng)反復(fù)討論，并與李先生及家屬商量之后，后決定采取血管內(nèi)栓塞部分供血血管后，再進(jìn)行開顱手術(shù)切除畸形血管團(tuán)的個(gè)體化治療方案。從而減少畸形血管團(tuán)的供血，讓畸形血管團(tuán)內(nèi)的血流速度減慢，體積 “縮小”， 降低開顱切除畸形血管團(tuán)的風(fēng)險(xiǎn)。

栓塞畸形血管妙手“拆彈”

2018年12月8日，李先生全麻下接受了“全腦血管造影術(shù)及部分動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)”，成功阻斷部分血管供血。術(shù)后，畸形血管團(tuán)體積縮小了30%左右，有效降低了畸形血管團(tuán)內(nèi)的血流速度。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，手術(shù)按計(jì)劃進(jìn)行，由張永力院長主刀，王典春主任、楊海洋主治醫(yī)生從旁協(xié)助，在顯微鏡下仔細(xì)、耐心地開始為李先生“拆彈”。手術(shù)中見，畸形團(tuán)與硬膜、蛛網(wǎng)膜緊密粘連，迂曲擴(kuò)張的動(dòng)脈與靜脈糾纏在一起，像一團(tuán)亂如麻的線團(tuán)扎根在顱內(nèi)左側(cè)顳葉部位。畸形血管團(tuán)大直徑達(dá)到8cm，且伴有頸內(nèi)、外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈供血以及多支粗大引流靜脈，致手術(shù)難度巨大，如何在保護(hù)好正常腦組織功能的情況下控制好術(shù)中出血成為關(guān)鍵，否則將出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。

憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的手術(shù)技巧，張永力院長在顯微鏡下小心翼翼地分離著患者病灶，仔細(xì)止血。在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)下，首先，沿畸形血管團(tuán)周圍逐一電凝供血?jiǎng)用}，再沿著畸形血管團(tuán)與正常腦組織間隙慢慢將血管團(tuán)剝離。在完全阻斷畸形團(tuán)的所有供血?jiǎng)用}后，再通過電凝控制住兩支粗大引流靜脈，成功為李先生切除了顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形團(tuán)。

緊張的手術(shù)整整持續(xù)了9小時(shí)30分鐘，出血量也達(dá)到了2000毫升， 但術(shù)后效果也讓患者及家屬十分滿意。術(shù)后，李先生的原有疼痛癥狀完全消失，意識(shí)、思維、語言等各項(xiàng)功能完全正常，目前已經(jīng)順利出院。

腦血管畸形要早發(fā)現(xiàn)、早治療

腦血管動(dòng)靜脈畸形的發(fā)生雖然也有感染、腦外傷等后天因素，但大多數(shù)都是先天因素，是胚胎發(fā)育過程中腦血管發(fā)生變異而形成的。腦血管畸形雖發(fā)病突然，但并非之前沒有一點(diǎn)端倪。如果出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛、惡心嘔吐、眩暈等癥狀，要適當(dāng)引起重視。本例患者李先生7歲時(shí)便不明原因暈厥過兩次，但是當(dāng)時(shí)未及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查、治療。由于小孩子年齡較小、忍耐力強(qiáng)，很多時(shí)候不懂得表達(dá)自己的病情，所以父母更要關(guān)心孩子的日常情況。如果能在孩子年幼的時(shí)候，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，或許無需用到手術(shù)治療。

腦血管畸形的診斷并不困難，一般經(jīng)腦血管造影或CT、磁共振掃描(MRI)檢查結(jié)合臨床癥狀及體征即可診斷，其中，血管造影(DSA)是診斷動(dòng)靜脈畸形的“金標(biāo)準(zhǔn)”。做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

腦血管畸形患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

★ 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣：忌煙、酒;

★ 禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，包括足球、籃球、排球和羽毛球等，可以進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，避免血壓波動(dòng)幅度過大;

★ 保持心情舒暢、心態(tài)平和，避免情緒波動(dòng)過大;飲食應(yīng)清淡，多吃水果、蔬菜，忌辛辣食物，保持大便通暢等，防止血壓增高，導(dǎo)致血管破裂。