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顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是血管內(nèi)治療的難題之一，多需要應(yīng)用球囊輔助、支架輔助或雙微導(dǎo)管等技術(shù)，而位于分叉部的寬頸動(dòng)脈瘤由于累及多個(gè)分支更增加了治療的難度。顱內(nèi)分叉部寬頸動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于基底動(dòng)脈頂端、頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦中動(dòng)脈分叉部，自2004年Chow等采用Y型支架置入技術(shù)治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤后，相關(guān)的適應(yīng)癥、技術(shù)要點(diǎn)等得到了進(jìn)一步研究。該技術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，有較多注意事項(xiàng)和關(guān)注點(diǎn)，本文以近期治療的1例顱內(nèi)多發(fā)分叉部寬頸動(dòng)脈瘤為例對(duì)該技術(shù)做一介紹和總結(jié)。

一般資料：

患者女性，75歲，既往有高血壓病史5年，以“體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤15天“為主訴入院。入院15天前行顱腦MRI及CTA檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部及左側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，無(wú)頭痛、肢體無(wú)力等不適。查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征。

圖1顱腦MRI是左側(cè)顳極前和左側(cè)橋小腦角處見(jiàn)動(dòng)脈瘤血管流空影(紅箭)

圖2 顱腦CTA所示左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤，瘤頸部累及上下干(左圖紅箭)，左側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，PICA自瘤頸部發(fā)出(右圖紅箭)

診療思路：

本例患者為顱內(nèi)多發(fā)寬頸分叉部動(dòng)脈瘤，左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤呈分葉狀，大小約13 mm×12mm×6.0mm(高×寬×頸)，左側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大小約5.0mm×6.0mm×5.0mm(高×寬×頸)，兩個(gè)動(dòng)脈瘤直徑均大于5mm，且不規(guī)則形狀動(dòng)脈瘤及后循環(huán)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，因此治療指證明確?；颊吣挲g較大，且存在多發(fā)動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)治療，能夠同時(shí)處理多發(fā)動(dòng)脈瘤，因此選擇血管內(nèi)治療。左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤為寬頸，均等的累及上下干，因此采用Y型支架輔助彈簧圈栓塞，保護(hù)分支的同時(shí)致密栓塞動(dòng)脈瘤。左側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤為寬頸動(dòng)脈瘤，左側(cè)小腦后下動(dòng)脈粗大，自動(dòng)脈瘤瘤頸部發(fā)出，因其有分支向延髓等供血，一旦閉塞，將引起嚴(yán)重后果，因此，同樣擬采用Y型支架技術(shù)。

診療經(jīng)過(guò)：

腦血管造影明確動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系等情況。

圖3 DSA示動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系(左圖為左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、右圖為左側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，紅箭為動(dòng)脈瘤，黃箭為分支血管)

首先行左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤治療，建立工作通道，微導(dǎo)絲在微導(dǎo)管輔助下置入左側(cè)大腦中動(dòng)脈M3段(上干支)，交換技術(shù)將Excelsior XT-27微導(dǎo)管置入并釋放Neuroform EZTM支架。

圖4 枚支架(Neuroform EZTM 3.5mm×20mm)置入上干并釋放(紅箭示支架釋放前遠(yuǎn)端，黃箭示支架釋放后遠(yuǎn)端)

Headway 21微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下穿Neuroform EZTM 支架網(wǎng)孔置入到左側(cè)大腦中動(dòng)脈M3段(下干支)，置入SolitaireTM 4.0mm×20mm支架1個(gè)，調(diào)整好支架位置，暫未釋放。EchelonTM-10微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下穿過(guò)支架網(wǎng)眼置入到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，彈簧圈成籃滿意后釋放SolitaireTM支架。

圖5 左圖示支架微導(dǎo)管及彈簧圈微導(dǎo)管到位(紅箭示彈簧圈微導(dǎo)管，黃箭示支架遠(yuǎn)端(未釋放))，右圖示彈簧圈成籃滿意后釋放支架(紅箭示成籃彈簧圈，黃箭示支架近端(釋放后未解脫))

繼續(xù)依次填入不同大小彈簧圈，后行工作角度及正側(cè)位造影顯示動(dòng)脈瘤近全栓塞，載瘤動(dòng)脈通暢。

圖6 栓塞后造影顯示動(dòng)脈瘤近全栓塞，分支血管血流通暢。右圖黃箭為枚支架近端，藍(lán)箭為第二枚支架近端。

同上述方法,再行左側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤治療。

圖7 枚支架(Neuroform EZTM 3.5mm×20mm)置入PICA并釋放(紅箭示支架釋放前遠(yuǎn)端，黃箭示支架釋放后遠(yuǎn)端)

圖8 左圖示支架微導(dǎo)管及彈簧圈微導(dǎo)管到位(紅箭示彈簧圈微導(dǎo)管，黃箭示支架遠(yuǎn)端(未釋放))，右圖示彈簧圈成籃滿意后釋放支架(紅箭示成籃彈簧圈，黃箭示支架遠(yuǎn)端(釋放后))

后行工作角度及正側(cè)位造影顯示動(dòng)脈瘤近全栓塞，載瘤動(dòng)脈通暢。

圖9 栓塞后造影顯示動(dòng)脈瘤近全栓塞，分支血管血流通暢。右圖黃箭為枚支架遠(yuǎn)端，藍(lán)箭為第二枚支架遠(yuǎn)端。

Y型支架置入技術(shù)輔助栓塞動(dòng)脈瘤主要適應(yīng)于顱內(nèi)分叉部寬頸動(dòng)脈瘤，可保護(hù)載瘤動(dòng)脈血流通暢，能形成“柵欄”效應(yīng)輔助致密栓塞動(dòng)脈瘤，尤其有助于瘤頸部栓塞，同時(shí)其可改變載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤的沖擊，能夠促進(jìn)瘤頸部的內(nèi)皮化，從而減少動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)。由于其技術(shù)操作復(fù)雜，有支架移位等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)支架有致栓性特征，應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥