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文：邢儉 任銘 周強(qiáng) 楊慶哲 相里昆

[摘要] 目的 研究和探索切除兒童小腦前上部腫瘤的手術(shù)方法。方法 枕部經(jīng)小腦幕入路切除兒童小腦前上部腫瘤8例。 結(jié)果 全切除7例，大部分切除1例，無手術(shù)死亡。 結(jié)論　枕部經(jīng)小腦幕入路適用于小腦上蚓部或小腦半球上部靠近小腦幕的兒童后顱窩腫瘤切除。該入路手術(shù)損傷小，術(shù)野開闊，腫瘤暴露良好，操作簡單，腫瘤全切除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 兒童;枕部經(jīng)小腦幕入路;小腦前上部腫瘤

后顱窩為兒童顱內(nèi)腫瘤的好發(fā)部位，約占2歲以上兒童顱腦腫瘤的45%～65%，由于后顱窩空間狹小，如何有效顯露病變部位，做到直視下切除腫瘤，又要盡量避免或減少術(shù)后并發(fā)癥，是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的難題。筆者于2005年5月至2006年1月采用枕部經(jīng)小腦幕入路切除小腦前上部腫瘤8例，取得滿意效果，總結(jié)報(bào)告如下。

資料和方法

1.一般資料：男6例，女2例，年齡2 ~15歲，平均年齡8.5歲。

2.臨床癥狀及體征：病程20d～7個月，平均2個月，頭痛6例、惡心嘔吐4例、視乳頭水腫6例、眼球震顫2例、步態(tài)不穩(wěn)5例、共濟(jì)失調(diào)4例。

3.影像學(xué)檢查：8例患者全部行MRI、CT檢查，4例伴有不同程度的腦積水，腫瘤位于小腦上蚓部、小腦前上部近中線、或一側(cè)小腦半球靠近小腦幕，腫瘤直徑3cm～6cm。

4.手術(shù)方法：(1)體位：采用側(cè)臥位，病變側(cè)開顱。一般左側(cè)臥位，右側(cè)開顱; (2) 開顱、打開硬腦膜：枕部取倒“U”行頭皮切口，取自枕外粗隆，稍過中線向上6cm，向右橫行5cm，再向下達(dá)上項(xiàng)線。切開頭皮達(dá)顱骨，剝離骨膜，皮瓣向下翻轉(zhuǎn)。顱骨鉆4孔，中線2孔稍過中線，開顱要求顯露矢狀竇和橫竇，“+”字切開硬膜，基底部分別位于矢狀竇和橫竇。如腦室擴(kuò)大，硬腦膜張力高，可先穿刺側(cè)腦室枕角，放液減壓后再十字剪開硬膜; (3) 抬起枕葉、切開小腦幕：充分緩慢放出腦脊液后，用自動腦板向上輕輕抬起枕葉，顯露至小腦幕游離緣，辨認(rèn)直竇后在其右側(cè)1cm電灼小腦幕，縱形或楔形切開小腦幕充分顯露小腦上部;(4)顯露及切除腫瘤：顯微鏡下顯露分離腫瘤，分塊切除，術(shù)區(qū)仔細(xì)止血，無需縫合已剪開的小腦幕，嚴(yán)密縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，硬膜外不放置引流。

結(jié)果

術(shù)后MRI復(fù)查腫瘤全切除7例(見圖1、2)，大部分切除1例，無手術(shù)死亡。病理學(xué)診斷：星形細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅱ級2例、Ⅱ級1例，毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤1例，髓母細(xì)胞瘤3例，室管膜瘤1例。全部患者術(shù)后癥狀緩解或部分緩解，術(shù)后無偏盲、無上視困難、無緘默癥。

討論

枕部經(jīng)小腦幕入路由Poppen于1966年首先提出，采用坐位，做枕部(橫竇上)直切口和顱骨環(huán)鉆小骨瓣。由于暴露不滿意，Jamieson于1971年進(jìn)一步改進(jìn)，患者由坐位改為左側(cè)臥位、頭部轉(zhuǎn)向下，枕極向外上牽開并切開小腦幕。該入路目前被廣泛用于松果體區(qū)腫瘤的切除[1]。國外Bartels等[2]報(bào)道4例采用該入路切除小腦半球上部腫瘤，Shirane 等[3]報(bào)道14例采用該入路切除后顱窩腫瘤。國內(nèi)許多學(xué)者對Poppen入路亦做過深入的研究和報(bào)道，但主要集中于該入路在切除松果體區(qū)腫瘤中的應(yīng)用[4，5，6]。切除腫瘤時往往需打開四疊體池后壁，腫瘤與大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈等深靜脈系統(tǒng)關(guān)系密切。而本文采用枕部經(jīng)小腦幕入路通過切開小腦幕切除小腦上部腫瘤，腫瘤主體位于幕下，多起源于小腦半球、蚓部，腫瘤向上生長突入三腦室后、松果體區(qū)，深靜脈結(jié)構(gòu)被腫瘤擠向前上方。

手術(shù)要點(diǎn)與體會：⑴采用側(cè)臥位，病變側(cè)開顱。一般左側(cè)臥位，右側(cè)開顱;⑵切開硬腦膜至外緣時注意保護(hù)回流入橫竇或小腦幕的大腦下靜脈。兒童靜脈回流量較大，避免回流靜脈損傷而導(dǎo)致術(shù)后腦水腫是至關(guān)重要的;⑶枕極和橫竇之間一般無橋靜脈，枕葉橋靜脈很少回流入竇匯上方4～6cm范圍的上矢狀竇[7]，因此牽開枕葉時一般無需犧牲橋靜脈。枕極下內(nèi)側(cè)面向上外側(cè)牽開，良好的體位、逐步放出腦脊液、給予甘露醇有利于枕葉牽開，盡量減輕對枕葉的牽拉;⑷直竇旁1cm，避開位于中線旁匯入靜脈竇的小腦上靜脈，電灼小腦幕，平行切開或楔形切開小腦幕，前達(dá)幕緣、后達(dá)近橫竇處;⑸切開小腦幕即可見到腫瘤，如果腫瘤位于小腦前部，則有必要打開四疊體池，銳性分離蛛網(wǎng)膜，小心打開四疊體池后壁增厚的蛛網(wǎng)膜，注意保護(hù)大腦大靜脈及其屬支：基底靜脈、枕內(nèi)靜脈、兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈、小腦中央靜脈。枕內(nèi)靜脈常常橫過四疊體池至枕葉內(nèi)側(cè)面，影響腫瘤顯露時可以切斷。另外小腦幕和小腦上表面之間有多支橋靜脈匯入直竇、小腦幕竇或竇匯，離斷時注意小心操作。切除腫瘤時先行瘤內(nèi)分塊切除以獲得手術(shù)空間，然后再分離、分塊切除腫瘤。腫瘤位置深在時注意避免損傷上髓帆、中腦頂蓋及后內(nèi)側(cè)脈絡(luò)膜動脈等重要結(jié)構(gòu)。

筆者總結(jié)8例手術(shù)實(shí)踐，認(rèn)為采用枕部經(jīng)小腦幕入路切除小腦前上部腫瘤有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴適用于小腦上蚓部或小腦半球近中線靠近小腦幕的后顱窩腫瘤切除。常規(guī)枕下入路后顱窩開顱雖可獲得良好的顯露，但對于位于小腦上蚓部，特別是突入三室后的腫瘤，腫瘤與深靜脈系統(tǒng)的關(guān)系顯露不佳，增加了手術(shù)的困難。而該入路對于該區(qū)域的顯露良好;⑵該入路不切開小腦蚓部，對小腦皮層的損傷小，不會產(chǎn)生因小腦蚓部損傷、小腦齒狀核牽拉受壓等導(dǎo)致的術(shù)后緘默癥及軀干性共濟(jì)失調(diào)。本組8例患者術(shù)后都未出現(xiàn)緘默癥及共濟(jì)失調(diào);⑶兒童枕部后突明顯，為獲得后顱窩的良好暴露，常規(guī)枕下入路后顱窩開顱要求頭頸部前曲角度較大，增加頸靜脈壓，可造成腦水腫、腦腫脹。而枕部經(jīng)小腦幕入路不需要或僅輕度屈曲頭頸部;⑷常規(guī)枕下入路后顱窩開顱需切開頸枕部肌群，兒童術(shù)后易出現(xiàn)頸部曲度消失;術(shù)后頸項(xiàng)痛等，容易發(fā)生術(shù)后皮下積液，顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。該入路開關(guān)顱簡單，不涉及頸部肌群，硬膜容易縫合嚴(yán)密。本組無術(shù)后皮下積液、無繼發(fā)顱內(nèi)感染。

總之，枕部經(jīng)小腦幕入路術(shù)野寬闊，腫瘤顯露良好，操作簡單，腫瘤全切除近全切除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，效果滿意。