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醫(yī)保相關(guān)問題咨詢電話：010-62856782

按照國務(wù)院的部署，《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)出臺了。

醫(yī)保制度為什么要改，怎么改，改革后參保人員有哪些權(quán)利和義務(wù)?在看病、買藥、報銷醫(yī)療費等方面有哪些變化?在這封信里，我們想談?wù)勀P(guān)心的這些問題。

我國現(xiàn)行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度是50年代初建立起來的，它在保障職工健康和維護社會穩(wěn)定等方面曾發(fā)揮了積極作用。但是，隨著形勢的發(fā)展和改革的深化，現(xiàn)行的醫(yī)保制度已暴露出越來越多的問題。比如，醫(yī)療費用增長過快，一些單位難以承受;職工看病不方便，有的職工醫(yī)療費長期不能報銷;醫(yī)療費浪費嚴重;保險覆蓋范圍小等等。改革醫(yī)療保險制度是廣大企業(yè)和群眾的迫切要求，勢在必行。

本市醫(yī)保制度改革的目標是：建立一種以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，以大額醫(yī)療費用互助、公務(wù)員醫(yī)療補助、企事業(yè)補充醫(yī)療保險為輔助，以商業(yè)保險為補充的，可以滿足不同層次、不同人群需求的醫(yī)療保險制度。凡是北京市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工都必須參加基本醫(yī)療保險。醫(yī)保制度改革的核心是基本醫(yī)療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔的原則，由用人單位和職工個人共同繳納，全市統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

基本醫(yī)療保險制度將按照義務(wù)與權(quán)利對等的原則保障參保人員應(yīng)享受的醫(yī)療保險待遇。參加醫(yī)療保險的單位和人員應(yīng)當按時足額繳納醫(yī)療保險費，這是每一位參保人員應(yīng)盡的義務(wù)。同時，凡是按時足額繳納醫(yī)療保險費的參保人員都有權(quán)利按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。如發(fā)生有關(guān)醫(yī)療費用的問題時，有權(quán)進行咨詢和申訴。

關(guān)于如何繳納基本醫(yī)療保險費，本市規(guī)定：基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。職工按本人上一年月平均工資的2%繳納，如果本人月平均工資低于上一年本市職工月平均工資的 60%，以上一年本市職工月平均工資的60%為基數(shù)繳費，高于300%的以 300%為基數(shù)繳費。用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費?！兑?guī)定》實施前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費，可以享受基本醫(yī)療保險待遇。前面提到，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。大家會問：什么叫個人帳戶，什么叫統(tǒng)籌基金?它們的用途分別是什么?這里簡要介紹如下：

建立個人帳戶體現(xiàn)了個人所應(yīng)承擔的責任。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人帳戶，再從單位繳納的基本醫(yī)療保險費中拿出 30%，按照參保人員不同年齡劃分檔次注入個人帳戶。具體為35周歲以下的按本人繳費工資基數(shù)的0.8%;35周歲至45周歲的為1%;45周歲至退休為2%;退休人員中70周歲以下的按社會平均工資的4.3%;70周歲以上的按社會平均工資的4.8%。個人帳戶的資金為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，其存儲額每年參考銀行同期居民活期存款利率計息。個人帳戶用于支付門急診醫(yī)療費用;到定點藥店購藥費用;使用統(tǒng)籌基金時需由個人負擔的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險互助共濟的功能，它能均衡用人單位之間的醫(yī)療費用負擔，分散醫(yī)療風險。統(tǒng)籌基金支付住院治療的醫(yī)療費用;急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的 10%左右確定，2001年定為1300元;一年內(nèi)的高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定，2001年定為5萬元。

您可能會問，個人帳戶錢不夠用或超過 5萬元以上的部分支付不起怎么辦?建立大額醫(yī)療互助資金就是要解決門診和封頂線以上的大額醫(yī)療費用問題。大額醫(yī)療互助資金來源渠道由國家、單位和個人三方組成。用人單位在參加基本醫(yī)療保納險的基礎(chǔ)上繳總工資額的1%,職工和退休人員每人每月交3元錢，用來解決門診和住院兩個大額費用問題。大額醫(yī)療費用互助資金不足支付時，財政將給予適當補貼。根據(jù)籌集到資金的承受能力，按以下標準報銷：對門診醫(yī)療中當年費用超過1800元以上部分，在職職工報銷 50%;為照顧退休人員，將報銷的起付標準降低為1300元，同時報銷比例提高到 60%，其中70周歲以上的，報銷比例為 70%，一個年度內(nèi)累計多可以報銷2萬元。對封頂線以上的醫(yī)療費用由大額醫(yī)療互助資金報銷70%，一個年度內(nèi)累計高報銷數(shù)額為10萬元。有條件的企業(yè)還可以建立企事業(yè)補充醫(yī)療保險，企業(yè)補充醫(yī)療保險費在職工工資總額4%以內(nèi)的部分，列入成本。

參加基本醫(yī)療保險還有一個大的方便，就是參保人員就醫(yī)的選擇權(quán)擴大了?；踞t(yī)療保險實行就近就醫(yī)，方便管理的原則，參保人員可在單位所在區(qū)(縣)或居住區(qū)(縣)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇四家不同級別的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其中必須有一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、廠礦高校內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu))。參保人員如果對自己所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)不滿意，可以在一年后的規(guī)定時間內(nèi)進行更換。選擇好定點醫(yī)院后，怎樣去看病是每一位參保人員必然遇到的問題。參保人員應(yīng)當?shù)奖救诉x定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?？梢圆唤?jīng)轉(zhuǎn)院直接到全市任何一家定點的中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院就醫(yī)。急診病人可以就近到任何一個定點醫(yī)院就診。

市政府為每位參保人員發(fā)一張市民卡，卡內(nèi)記載您的個人資料，您個人帳戶的錢貯存在里面。您就診時一定不要忘了帶這張卡，因為醫(yī)院要通過這張卡確認您的參保人身份，查詢您的有關(guān)醫(yī)療情況，還要通過這張卡進行醫(yī)療費的結(jié)算。

北京市勞動和社會保障行政部門主管全市醫(yī)療保險工作，組織實施醫(yī)療保險制度，負責醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)(縣)勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。市、區(qū)、(縣)勞動保障行政部門設(shè)立了社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險工作。參保人員在工作所在的區(qū)(縣)參加醫(yī)療保險，交納保險費，發(fā)生的醫(yī)療費也由區(qū)(縣)經(jīng)辦機構(gòu)按《規(guī)定》支付。在實施過程中，您有什么不清楚的問題，可以隨時詢問。

基本醫(yī)療保險制度改革是一個新事物，在運行之初，您就醫(yī)時可能會有一些不方便，還需要您的理解和支持。但我們堅信：在全社會的共同努力下，基本醫(yī)療保險制度將會不斷完善，一定會有效地服務(wù)于參保人員，服務(wù)于首都的物質(zhì)精神文明建設(shè)!