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顱腦創(chuàng)傷、腦出血和缺血缺氧性腦損傷均可以使患者進(jìn)入短暫的植物狀態(tài)(VS)或最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)，甚至一部分人永遠(yuǎn)處于這一狀態(tài)中而不能清醒。由于我們時(shí)常會(huì)將兩種狀態(tài)混淆，將他們統(tǒng)稱為“植物人”，所以這里將植物人打了一個(gè)引號(hào)。一提到“植物人”無(wú)論普通大眾還是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其康復(fù)的可能性都比較悲觀。而現(xiàn)代醫(yī)療進(jìn)步，特別是功能影像和神經(jīng)調(diào)理技術(shù)的應(yīng)用，為我們準(zhǔn)確的評(píng)估和治療“植物人”提供了可能，但同時(shí)我們也面臨著重重的挑戰(zhàn)。

正確評(píng)估的挑戰(zhàn)

我們說(shuō)到的“植物人”就是我們醫(yī)學(xué)上的永久植物狀態(tài)了嗎?沒(méi)有希望了嗎?我們是否要放棄對(duì)植物狀態(tài)患者的支持治療，使其自生自滅呢?《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》是世界臨床醫(yī)學(xué)最權(quán)威的雜志之一，一項(xiàng)采用了功能神經(jīng)影像技術(shù)對(duì)54例意識(shí)障礙患者的評(píng)估研究表明，植物人的診斷有40%是誤診，需要新的評(píng)價(jià)方法減少錯(cuò)誤診斷。一部分被判為“植物人”的患者可能并沒(méi)有那么嚴(yán)重，通過(guò)積極治療是可以清醒的。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科副主任醫(yī)師董月青認(rèn)為：這種對(duì)“植物人”具有前瞻性的探索研究提示我們，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可以通過(guò)先進(jìn)的檢測(cè)手段(PET-CT和TMS-EEG)進(jìn)行“植物人”進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。目前存在很多對(duì)“植物人”的錯(cuò)判和誤判，故而治療也只能是“將錯(cuò)就錯(cuò)。錯(cuò)判“植物人”病情很難逆轉(zhuǎn)，常常會(huì)選擇放棄或撤退治療;而誤判病情則可能會(huì)延誤治療。

圖1：董月青醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估。

圖2：功能影像評(píng)估。兩者臨床表現(xiàn)都診斷為植物狀態(tài)，最終明確了患者1為植物狀態(tài)，患者2為最小意識(shí)狀態(tài)。

關(guān)注最小意識(shí)狀態(tài)

真正的植物人，也就是我們所說(shuō)的“永久植物狀態(tài)”，高級(jí)皮層功能完全受損，這類病人在治療上確實(shí)困難，很難恢復(fù)。另有一部分患者的大腦部分功能正常，各個(gè)腦區(qū)之間不能充分連接，所以他們的意識(shí)會(huì)閃爍游離，不夠穩(wěn)定可靠，這種狀態(tài)被稱為“最小意識(shí)狀態(tài)”。

圖3：我們希望患者走紅色箭頭所示的方向，而不是綠色箭頭所示的方向。

當(dāng)一個(gè)人處于最小意識(shí)狀態(tài)時(shí)，似乎能夠明白一些事情。比如，如果家人對(duì)病人講述過(guò)去熟悉的事情，病人負(fù)責(zé)語(yǔ)言處理的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)會(huì)明顯變得活躍。更重要的是，處于最小意識(shí)狀態(tài)下的病人與植物人不同——他們會(huì)感覺(jué)到痛楚，只不過(guò)他們沒(méi)有辦法表現(xiàn)出來(lái)，讓我們誤以為他感覺(jué)不到疼。當(dāng)他們需要止痛藥時(shí)，應(yīng)該給他們提供這方面需要，但現(xiàn)實(shí)往往不是這樣。植物人和最小意識(shí)狀態(tài)無(wú)論從發(fā)病機(jī)制、病理生理和治療預(yù)后上都存在明顯的區(qū)別，而最小意識(shí)狀態(tài)是我們選擇治療的主體，需要引起我們格外的關(guān)注。

治療的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

世界神經(jīng)調(diào)控學(xué)會(huì)將神經(jīng)調(diào)控定義為：利用植入性或非植入性技術(shù)，采用電刺激或藥物手段改變中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)或自主神經(jīng)系統(tǒng)活性從而來(lái)改善患病人群的癥狀，提高生命質(zhì)量的生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)。神經(jīng)調(diào)控是一門新興學(xué)科，它重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是調(diào)控神經(jīng)，所有的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制并不明確。目前應(yīng)用于昏迷促醒的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括：腦深部刺激器(DBS)、脊髓刺激器(SCS)、迷走神經(jīng)刺激器(VNS)和巴氯氛泵。

盡管讓患者恢復(fù)意識(shí)是世界性的難題，但是國(guó)內(nèi)外的學(xué)者一直在探索促進(jìn)患者盡快恢復(fù)意識(shí)的方法。下面主要介紹一下神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在這方面的進(jìn)展。

第一、腦深部電刺激(DBS)：又稱為“腦起搏器”，通過(guò)植入大腦中的電極發(fā)放不同頻率的電刺激到控制大腦中的相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)，促進(jìn)患者清醒。

圖4：腦深部電刺激昏迷促醒治療術(shù)中刺激靶點(diǎn)選擇和術(shù)后腦電圖監(jiān)控調(diào)試。

國(guó)外自上個(gè)世紀(jì)80年代即嘗試應(yīng)用 DBS 促醒最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)以及持續(xù)性植物狀態(tài)患者的臨床研究。刺激的靶點(diǎn)多選擇腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，基底節(jié)和丘腦的板內(nèi)核(丘腦中央中核-束旁核復(fù)合體)，這些結(jié)構(gòu)能夠彌漫性的興奮大腦，促進(jìn)患者恢復(fù)意識(shí)。

第二、脊髓電刺激(SCS): 作為神經(jīng)調(diào)控治療方式的一種，近來(lái)，對(duì)于脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS)治療意識(shí)障礙的關(guān)注逐漸升溫。脊髓電刺激(SCS)通過(guò)手術(shù)放置刺激電極在頸髓C2-C4水平硬膜外正中部，電刺激通過(guò)上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)及丘腦下部激活系統(tǒng)傳達(dá)到大腦皮層。有報(bào)告認(rèn)為SCS可以調(diào)節(jié)局部腦血流量，從而引發(fā)作為意識(shí)相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的功能變化。目前較為明確的看法是，SCS可調(diào)節(jié)增加腦血流量，對(duì)于缺血性腦病有益。截至目前，發(fā)表的文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)共通過(guò)SCS治療了308例PVS患者，51.6%有臨床改進(jìn)。

圖5：脊髓電刺激示意圖。

圖6：手術(shù)很微創(chuàng)

圖7：手術(shù)后復(fù)查顯示電極位于頸椎2-4椎管內(nèi)。

第三、迷走神經(jīng)刺激(VNS): 最近法國(guó)的研究人員應(yīng)用迷走神經(jīng)刺激促醒了一名車禍后植物狀態(tài)持續(xù)15年的35歲男子。這一結(jié)果發(fā)表在《美國(guó)當(dāng)代生物學(xué)》雜志上，這一結(jié)果對(duì)人們普遍認(rèn)為植物狀態(tài)持續(xù)超過(guò)12個(gè)月就是不可逆轉(zhuǎn)的觀念提出了質(zhì)疑。

通過(guò)刺激迷走神經(jīng)可能改善患者目前的生存狀態(tài)。迷走神經(jīng)刺激(VNS)，已被用于癲癇癥和抑郁癥的治療。另外迷走神經(jīng)將大腦和身體的其他部位連接，其在清醒、警覺(jué)和認(rèn)知等許多方面都起著重要作用。

圖8：迷走神經(jīng)刺激示意圖。

圖9：迷走神經(jīng)刺激后患者大腦中后部腦連接明顯增加。

他們選擇了一例植物狀態(tài)已經(jīng)超過(guò)15年，沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)跡象的患者來(lái)測(cè)試VNS恢復(fù)意識(shí)的能力，這樣就排除了患者自身修補(bǔ)的能力。經(jīng)過(guò)一個(gè)月的迷走神經(jīng)刺激，病人的注意力、運(yùn)動(dòng)和大腦活動(dòng)明顯改善。患者開(kāi)始對(duì)簡(jiǎn)單命令做出回應(yīng)。例如，他可以用眼睛跟蹤物體，并按要求轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。他的母親說(shuō)，當(dāng)治療師讀書(shū)時(shí)，他能保持一定的注意力。刺激后，研究人員還觀察到了病人對(duì)“威脅”的反應(yīng)。例如，當(dāng)研究人員的頭突然靠近病人的臉時(shí)，他會(huì)睜大眼睛，反應(yīng)驚訝。

研究人員認(rèn)為經(jīng)過(guò)VNS治療，患者已經(jīng)從多年的的植物狀態(tài)，進(jìn)入最小意識(shí)狀態(tài)。腦電圖記錄了大腦在運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和意識(shí)方面的主要變化，同時(shí)顯示大腦功能連接增加。PET-CT掃描顯示大腦皮層和皮層下區(qū)域的代謝活動(dòng)也增加。

總而言之，“植物人”昏迷促醒治療在以前的確叫人望而卻步，只能應(yīng)用一些常規(guī)保守的治療，而今隨著腦科學(xué)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的發(fā)展，即使腦損傷嚴(yán)重的患者經(jīng)正確的干預(yù)治療也能產(chǎn)生意識(shí)上的變化。即使希望渺茫，大腦的可塑性和腦修復(fù)能力依然存在。同時(shí)我們也要認(rèn)識(shí)到目前治療的局限性，對(duì)意識(shí)產(chǎn)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不足，限制了我們實(shí)施更為有效的治療，因此目前促醒率并不高。