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神經(jīng)外科嬰幼兒麻醉是臨床麻醉專(zhuān)業(yè)中較為復(fù)雜的麻醉亞專(zhuān)業(yè)。在手術(shù)的復(fù)雜性，麻醉風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，監(jiān)測(cè)及呼吸管理等方面存在著許多棘手問(wèn)題。因小兒在生理、解剖、藥理等方面差別甚大，特別是小兒神經(jīng)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)比成人更高。

小兒神經(jīng)外科特點(diǎn)

小兒神經(jīng)外科是研究和解決由出生到 18 歲這一年齡段所有的神經(jīng)外科問(wèn)題，是小兒外科學(xué)中一門(mén)專(zhuān)業(yè)臨床學(xué)科。由于小兒各年齡段有各自的生理解剖特點(diǎn)和病理變化特點(diǎn)，所以小兒神經(jīng)外科將小兒時(shí)期分為 6 個(gè)階段。

胎兒期：從受孕到分娩;主要研究和預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。

新生兒期：從出生到 1 個(gè)月; 生產(chǎn)過(guò)程中易發(fā)生顱腦損傷、缺氧，引起顱內(nèi)出血，有些神經(jīng)外科疾病和胎內(nèi)生存及發(fā)育有關(guān)。

嬰兒期或乳兒期：從滿(mǎn)月到 1 周歲;體格生長(zhǎng)特別快，腦部發(fā)育迅速，條件反射不斷形成，大腦皮質(zhì)功能還未成熟，優(yōu)勢(shì)半球的定側(cè)很難區(qū)分，不能忍受高熱或毒素刺激，易發(fā)生驚厥等神經(jīng)癥狀。

幼兒期：1 周歲到 3 周歲;一些神經(jīng)外科疾病如腦積水、腦膜膨出或脊膜膨出表現(xiàn)更為明顯，接觸感染機(jī)會(huì)增多，如顱內(nèi)感染、頭皮感染，頭皮外傷較易多見(jiàn)，這與生存及發(fā)育有關(guān)。

學(xué)齡前期：3 周歲到 7 周歲;大腦皮質(zhì)功能漸趨完善，第二信號(hào)系統(tǒng)也迅速發(fā)育，左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球的功能增強(qiáng)，如語(yǔ)言、感情表達(dá)、精神活動(dòng)等逐漸增加，無(wú)論是顱腦損傷或顱內(nèi)病變較其他階段多見(jiàn)。

學(xué)齡兒童期：7 周歲以后，分為小學(xué)兒童期和中學(xué)兒童期。大腦皮質(zhì)更發(fā)達(dá)，有分析、綜合、理解的精神活動(dòng)，體格和智力發(fā)育旺盛。小兒情緒可表現(xiàn)不穩(wěn)定、多變，許多神經(jīng)外科疾病如顱內(nèi)腫瘤、癲癇、錐體外系疾病也隨之增多。

總之小兒并非成人的縮影，大于 6 歲的小兒，除精神狀態(tài)外，一般麻醉用藥與管理基本與成人相似;小于 6 歲的小兒，麻醉處理有特殊性，尤其是1歲以?xún)?nèi)嬰兒，麻醉中生理變化快，年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大。

小兒神經(jīng)外科解剖生理特點(diǎn)

人類(lèi)胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)是由胚胎時(shí)期的神經(jīng)管發(fā)育而成。其發(fā)育過(guò)程并非是均衡發(fā)展，首先發(fā)育的是分節(jié)系統(tǒng)，其后是前腦泡，前腦泡再進(jìn)一步發(fā)育就成為大腦兩個(gè)半球。

解剖表現(xiàn)頭大顱骨薄及富有彈性;小兒的腦實(shí)質(zhì)生長(zhǎng)很快，新生兒腦重量約 300 克，相當(dāng)于體重的 1/8-1/9，6 個(gè)月腦重量約 600 克，1 歲時(shí)達(dá)到 900 克。

生理上年齡越小生長(zhǎng)越快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和液體相對(duì)比成人高，所以小兒顱內(nèi)壓增高的嘔吐易導(dǎo)致脫水與營(yíng)養(yǎng)不良，使手術(shù)耐受力低下。

免疫上嬰幼兒對(duì)傳染病有易感性，如上呼吸道感染很容易合并中耳炎而形成腦膿腫。

病理變化與年齡有關(guān)，易發(fā)生缺血缺氧性腦病、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血;腦代償能力較大，小兒顱腦損傷晚期并發(fā)癥較成人少而輕。

我院自2008 年3 月～2013 年9 月共完成0-15歲兒童手術(shù)2093例占總手術(shù)量的19.27% ，其中0-1歲 188 例，(占 8.98% );1-3 歲 352 例，4-6 歲415 例;7-15 歲 1138 例;小年齡 60 天，小體重3.5 公斤。病種包括癲癇病，蛛網(wǎng)膜囊腫、腦積水，顱咽管瘤、髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、腦干膠質(zhì)瘤、小腦惡性腫瘤等，顱底神經(jīng)上皮細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，腦動(dòng)脈瘤、腦膜瘤，脊髓腫瘤、脊髓脊膜膨出癥等。

嬰幼兒神外手術(shù)麻醉前評(píng)估

要做好嬰幼兒麻醉，必須熟悉小兒特點(diǎn)，0 至 3歲的小兒，在解剖、生理、藥理方面與成人差別很大，應(yīng)根據(jù)小兒生理及心理特點(diǎn)、所患疾病及所施手術(shù)部位及手術(shù)持續(xù)時(shí)間，麻醉處理上應(yīng)考慮到嬰兒尚有某些解剖上的差異。

有無(wú)電解質(zhì)失調(diào)、貧血、藥物過(guò)敏史;癲癇患兒術(shù)前應(yīng)用抗癲癇藥物的情況，癲癇發(fā)作的頻率，顱底、后顱凹腫瘤要對(duì)高顱壓和神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估，顱咽管瘤患兒的內(nèi)分泌變化引起垂體功能減退、尿崩癥、低溫，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)操作及出血量，術(shù)中可能出現(xiàn)或遇到的腦水腫、高血壓反映、腦血管痙攣問(wèn)題，以及可能發(fā)生的充血性心力衰竭突發(fā)高危事件，腦積水患兒常伴有嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，要注意患兒的意識(shí)情況，有無(wú)嘔吐，胃排空延遲，是否貧血等。

術(shù)前訪(fǎng)視常見(jiàn)問(wèn)題：小兒上呼吸道感染。呼吸道合并癥的風(fēng)險(xiǎn)在 1 歲以?xún)?nèi)的小兒明顯高于 3 歲以上小兒。呼吸道合并癥包括SpO 2 下降，憋氣，喉痙攣，支氣管痙攣，呼吸衰竭。還有不明原因的發(fā)熱，可能是由于腫瘤引起。

神經(jīng)外科嬰幼兒手術(shù)麻醉

1、麻醉要點(diǎn)

每個(gè)嬰兒麻醉時(shí)常規(guī)進(jìn)行呼吸管理，診視皮膚、黏膜的顏色，呼氣末二氧化碳(PETCO 2 )監(jiān)測(cè)，脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，體溫監(jiān)測(cè)。嬰兒神經(jīng)外科要關(guān)注顱內(nèi)壓增高的小兒有無(wú)意識(shí)、循環(huán)、呼吸的變化;有特殊體位的患兒，加強(qiáng)呼吸與循環(huán)的管理;由于神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、易出血，使血容量低易造成失血性休克。小兒神經(jīng)發(fā)育不全，使全麻藥作用增強(qiáng)，起效迅速，復(fù)合用藥趨于復(fù)雜化。

還要特別關(guān)注手術(shù)前一定要查凝血酶原時(shí)間及血小板;建立靜脈通路;保持體溫，特別是在擺設(shè)體位過(guò)程，有低體溫的危險(xiǎn)。低體溫可誘發(fā)心律失常;手術(shù)操作要嚴(yán)格、充分的止血，嬰兒的失血量要嚴(yán)格控制。

麻醉要求誘導(dǎo)迅速，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛良好，在毫無(wú)知曉下迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài);避免一切使小兒躁動(dòng)、興奮、ICP 增高和代謝增加的因素;保持患兒呼吸道通暢與有效呼吸量;保持患兒循環(huán)穩(wěn)定;降低顱內(nèi)壓力以利于手術(shù)操作;避免嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是腦水腫的發(fā)生。

術(shù)前禁食水要求 6 個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒，麻醉前 6h禁食牛奶及食物，麻醉前 2h 可進(jìn)糖水或果汁〔清液〕;7-12 個(gè)月嬰兒麻醉前 6h，禁食牛奶或食物，麻醉前3h 可進(jìn)清液。如手術(shù)推遲，患兒應(yīng)靜脈補(bǔ)液。

近有研究提示，術(shù)前 2h 進(jìn)清液，不會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)，術(shù)前短期內(nèi)給予清液可減輕術(shù)前脫水的低血糖，有利于使誘導(dǎo)更平順，術(shù)中更平穩(wěn)。建議術(shù)前 2h 應(yīng)予清液，然后禁食。

2、手術(shù)團(tuán)隊(duì)

由麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)外科 ICU 組成。在換床間家長(zhǎng)陪患兒到手術(shù)室門(mén)口，以縮短母親與患兒分離時(shí)間。對(duì)不合作的患兒行基礎(chǔ)麻醉，醫(yī)護(hù)核對(duì)麻醉用藥，常規(guī)備簡(jiǎn)易呼吸器，肌注藥物后觀察患兒意識(shí)變化。提前打開(kāi)升溫毯，做好保暖準(zhǔn)備，室溫要在 24—26℃，濕度50% -60% 。使用溫箱內(nèi)的液體。備吸痰管，給患兒吸氧。體位擺放時(shí)要防止墜床，妥善固定各種管道，保證手術(shù)野的充分暴露。

3、麻醉前用藥

神經(jīng)外科手術(shù)前不需要給予鎮(zhèn)靜藥。對(duì)小于10 個(gè)月的嬰兒是要短時(shí)間離開(kāi)家長(zhǎng)，盡快進(jìn)入麻醉狀態(tài)。10 個(gè)月 -1 歲的嬰兒依戀家長(zhǎng)，需在家長(zhǎng)的陪同下直接給氯胺酮 4-6m g/kg 與咪達(dá)唑侖0.2m g/kg、阿托品(0.02m g/kg)聯(lián)合肌注，入睡后進(jìn)入手術(shù)間開(kāi)始麻醉。

4、麻醉方法

神經(jīng)外科手術(shù)選擇全身麻醉，一般使用加強(qiáng)鋼絲導(dǎo)管行氣管內(nèi)插管全麻，嬰兒原則不用，但體位特殊時(shí)一定要用，這是便于氣道管理(因?yàn)樯窠?jīng)外科手術(shù)體位特殊)，避免導(dǎo)管打折而保證呼吸道通暢，有效控制肺泡通氣，減少死腔通氣。

(1)吸入麻醉藥誘導(dǎo)

有兩種方式，不哭鬧患兒抱入術(shù)間開(kāi)放靜脈，開(kāi)放靜脈困難的患兒直接用七氟醚吸入誘導(dǎo)?？摁[的患兒在家長(zhǎng)陪同下做基礎(chǔ)麻醉，對(duì)顱高壓癥狀患兒應(yīng)禁用氯胺酮。

A、吸入法用面罩以半緊閉式吸入七氟醚，待患兒神志消失、眼瞼反射消失后，即開(kāi)放靜脈或輔以肌松藥，行喉頭表面麻醉后氣管內(nèi)插管。

B、直接用七氟醚誘導(dǎo)行氣管插管，誘導(dǎo)之前肌注阿托品(0.02m g/kg)，以防止心動(dòng)過(guò)緩。

(2)靜脈快速誘導(dǎo)

芬太尼稀釋成 10ug/m l;2-3ug/kg，順式阿曲庫(kù)胺稀釋成 0.5m g/m l;0.2-0.3m g/kg，丙泊酚原液 2.5 -3m g/kg;咪唑安定：0.1-0.2 m g/kg;應(yīng)用西咪替丁(7.5m g/kg，靜注)，以減少胃液，提高胃內(nèi) pH 值。

(3)麻醉氣管插管

選擇透明面罩，以便觀察嘴唇的顏色及口腔內(nèi)是否有分泌物或發(fā)生嘔吐;選用不帶套囊的氣管導(dǎo)管，放置喉鏡、顯露聲門(mén)及插管時(shí)，動(dòng)作要輕柔避免創(chuàng)傷;插管后妥當(dāng)牢固地固定氣管導(dǎo)管。插管后聽(tīng)診兩肺呼吸音應(yīng)一致，每次頭位發(fā)生變化時(shí)應(yīng)檢查通氣情況，如改變體位應(yīng)再次聽(tīng)診，以防導(dǎo)管脫出或插入過(guò)深。

(4)麻醉維持

連續(xù)吸入七氟烷;間斷靜脈注射芬太尼;肌肉松弛劑根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短追加，4 個(gè)小時(shí)以?xún)?nèi)的手術(shù)只是在誘導(dǎo)時(shí)給肌松劑，術(shù)中不再給予，超過(guò) 4小時(shí)的手術(shù)要間斷追加。

(5)術(shù)中監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng) /無(wú)創(chuàng)血壓、PETCO 2 、SpO 2 、血流動(dòng)力學(xué)、體溫。胸前聽(tīng)診，盡管監(jiān)測(cè)儀器的種類(lèi)逐漸增多，但小兒麻醉期間胸前使用聽(tīng)診器聽(tīng)診仍是一個(gè)很好監(jiān)測(cè)方法，可獲得心率和心音強(qiáng)度的信息。心音低沉常是低血容量的早期指標(biāo)。呼吸音的監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣道分泌物和氣道梗阻。監(jiān)測(cè)血糖、尿量，神經(jīng)外科對(duì)病人的呼吸尤其是二氧化碳分壓要求較為嚴(yán)格，小兒自我調(diào)節(jié)的能力較成人差，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸次數(shù)、氣道壓、流量和呼末二氧化碳曲線(xiàn)是很重要的，特別是后顱凹及周?chē)中g(shù)時(shí)要更加重視。

術(shù)中重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫，一定要提前將升溫毯加溫，患兒入室后用柔軟的棉被或棉花包裹，保持室溫在24-26℃。在各種麻醉操作時(shí)注意給患兒保暖，輸入液體和血液時(shí)要加溫。

術(shù)中有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)以及動(dòng)脈血?dú)狻⒀?xì)胞比積監(jiān)測(cè)能更快更及時(shí)的處理術(shù)中大出血和血容量的不足。

(6)術(shù)中輸液輸血

術(shù)中補(bǔ)液的主要目的是保持組織的有效灌注壓，維持氧運(yùn)輸、體液、電解質(zhì)濃度及血糖水平在正常范圍。小兒正常體液維持量應(yīng)該按照 4：2：1 原則處理。術(shù)中輸液應(yīng)包括術(shù)前禁食禁水所致的失液量;失液量 = 禁食時(shí)間(h)× 每小時(shí)生理需量，生理需要量根據(jù)小兒的代謝需要而定，1 歲以?xún)?nèi)嬰兒生理需要量 6m l/kg/h。小兒代謝快胞內(nèi)水分少，胞外水份多細(xì)胞外液在術(shù)中易丟失，水的生理需要量與代謝有關(guān)，水需要量小于 10kg 體重是 100m l/kg/d。

輸液種類(lèi)按生理缺失量和第三間隙損失量以乳酸林格氏液補(bǔ)充，正常維持量以5% 葡萄糖液補(bǔ)充。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，糖的輸注增加了缺血性腦損傷的危險(xiǎn)。臨床觀察研究認(rèn)為，糖可加重麻醉過(guò)程中的缺氧致腦缺血缺氧損傷。在腦缺血缺氧情況下，輸入的葡萄糖導(dǎo)致腦內(nèi)的糖增加，糖的無(wú)氧代謝產(chǎn)生大量的乳酸，使腦細(xì)胞 PH 下降，導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷。近年來(lái)對(duì)小兒術(shù)中輸注含糖液進(jìn)行了重新評(píng)價(jià)，認(rèn)為新生兒比兒童和成人能耐受。較低的血糖水平，正常小兒術(shù)中禁食 6 小時(shí)，沒(méi)有出現(xiàn)任何低血糖的癥狀，因此大多數(shù)患兒術(shù)中不需輸注含糖液。

但我科為安全起見(jiàn)術(shù)中應(yīng)繼續(xù)給予葡萄糖溶液。

總 血 容 量(ebv) 的 估 算： 早 產(chǎn) 兒 為 100-120m l/kg，新生兒為 90m l/kg，1 歲以?xún)?nèi)嬰兒為80m l/kg，1 歲以上者為 70m l/kg(早產(chǎn)新生兒為95m l/kg，足月新生兒為 90m l/kg，1 歲以?xún)?nèi)嬰兒為80m l/kg，1 歲以上嬰兒為 70m l/kg)?？赡褪艽笫а?m abl)：m abl(m l)=〔(術(shù)前 hct-0.3)×ebv〕/術(shù)前 hct (0.3 為可耐受的低 hct)本組188 例有 25% 的患兒都輸入紅血球和血漿，特別是5 例大失血的患兒輸注紅細(xì)胞高達(dá) 5 個(gè)單位。并從臨床觀察;尿量的監(jiān)測(cè);動(dòng)、靜脈壓力監(jiān)測(cè);HCT監(jiān)測(cè);血?dú)獗O(jiān)測(cè)幾方面對(duì)術(shù)中輸血輸液進(jìn)行指導(dǎo)，保證了術(shù)中輸血輸液的安全。

血壓的改變與血容量減少成正比，嬰幼兒壓力感受器發(fā)育不良，對(duì)低血容量反應(yīng)差，嬰幼兒術(shù)中出血 50m l，相當(dāng)于成人出血 400m l。失血量 < 5%血容量，3 倍的晶體補(bǔ)充;失血量 5-10% 血容量，1 份膠體+ 2 份晶體補(bǔ)充;失血量 >10% 血容量，3倍膠體或輸血。血液回吸收對(duì)于神經(jīng)外科嬰兒麻醉非常重要，術(shù)前評(píng)估手術(shù)復(fù)雜、出血量多一律進(jìn)行血液回吸收，采用進(jìn)口血液回吸收機(jī)(55m l)進(jìn)行血液回吸收。

結(jié) 語(yǔ)

患兒要安靜入室?；純嚎摁[給與麻醉藥后易發(fā)生呼吸道事件。癲癇患兒要防止癲癇發(fā)作。后顱凹手術(shù)要特別警惕高顱壓和心律失常、空氣栓塞及呼吸異常。手術(shù)結(jié)束后一定在患兒完全清醒后拔管，氧供給也直到患兒完全清醒。并要預(yù)防拔管后呼吸道的并發(fā)癥，如喉頭水腫、喉痙攣。