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翟鋒 周健 丁浩然 盧東爽 陳思暢 王靜 王夢陽 李天富 欒國明

【摘要】

目的：初步探討機器人立體定向輔助系統(tǒng)(ROSA)引導顱內(nèi)電極植入后，癲癇灶切除手術時間的選擇。

方法：回顧性分析2012年3月至2015年12月在首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院采用ROSA引導顱內(nèi)電極植入并行癲癇灶切除的132例患者的臨床資料。

結果：電極拔除后當日手術16例(12.1%);1周內(nèi)手術10例(7.6%);1周至1個月內(nèi)手術33例(25%);1～3個月內(nèi)手術27例(20.5%);3個月后手術46例(34.8%)。術后4例(3%)感染：其中1例電極拔除后16d手術，1例電極拔出后65d手術，1例電極拔除后109 d手術，1例電極拔出后120天d手術，經(jīng)治療均治愈出院。各組感染率無統(tǒng)計學差異(p=0.839)。

結論：ROSA引導顱內(nèi)電極植入定位癲癇灶后，癲癇灶切除手術時間的選擇(距離電極拔出時間的長短)與顱內(nèi)感染無關，可以根據(jù)具體情況，個體化選擇手術切除時間。

【關鍵詞】癲癇;感染;機器人立體定向輔助系統(tǒng)

神經(jīng)外科機器人立體定向輔助系統(tǒng)(robotized stereotactic assistant ROSA)是法國Medtech公司研發(fā)的代機器人。它將手術計劃系統(tǒng)、導航功能及ROSA定位和操作系統(tǒng)整合于一體，擁有包括輔助深部立體定向電極植入、腦深部電刺激器植入、神經(jīng)內(nèi)鏡、定向毀損等多項功能。以往，癲癇患者行深部電極植入首先需要安裝立體定向頭架后進行，其操作相對復雜，時間較長。而ROSA引導顱內(nèi)電極植入有定位精確、操作簡單、手術時間短等優(yōu)勢。但電極拔出后行癲癇灶切除的佳時機、癲癇灶切除的手術時間與顱內(nèi)感染的發(fā)生是否有相關性等，目前國內(nèi)外鮮見報道。首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院2012年3月至2015年12月期間，應用ROSA引導顱內(nèi)電極植入并行癲癇灶切除132例患者 (其中5例行癲癇灶切除+功能區(qū)皮質(zhì)電凝熱灼術)，分析癲癇灶切除的佳手術時機及癲癇灶切除手術時間與顱內(nèi)感染之間的關系，現(xiàn)回顧性報道如下。

資料與方法

1.一般資料：共有165例癲癇患者行規(guī)范化的ROSA引導立體定向顱內(nèi)電極植入術，其中3例電極植入過程中出血終止手術。植入成功的162例患者經(jīng)過立體定向腦電圖監(jiān)測評估(圖2)，132例行切除性手術(圖3)，其中5例行輔助功能區(qū)皮質(zhì)電凝熱灼術;5例行左側(cè)迷走神經(jīng)刺激器植入術;5例行癲癇灶熱凝毀損術;20例患者因癲癇灶累及功能區(qū)或多腦區(qū)放電，電極拔除后未行手術治療。132例行癲癇灶切除手術患者中，男70例，女62例;年齡4～50歲，平均18.5歲;病程6個月至27年，平均10.5年。發(fā)作形式包括：復雜部分發(fā)作65例，簡單部分發(fā)作25例，全身強直陣攣發(fā)作20例，強直發(fā)作5例，2種及以上發(fā)作形式發(fā)作17例，多種抗癲癇藥物正規(guī)治療無效。132例行癲癇灶切除患者術前30 nim及術后1 d均給予抗生素預防感染。

2.ROSA引導立體定向顱內(nèi)電極植入情況：按照規(guī)范化的操作程序進行電極植入(圖1, 2)，植入根數(shù)3～19根;單側(cè)101例(左55例 ,右46例)， 左側(cè)平均13根，右側(cè)平均11根;雙側(cè)31例，平均13.5根。所有患者電極植入至拔除期間(2～33 d，平均7.5 d)無 顱內(nèi)感染發(fā)生。電極植入監(jiān)測時間為2～33 d，平均7.5 d。

3.分組方法：按照顱內(nèi)電極拔除時間到癲癇灶切除手術時間間隔分為五組，分別為：電極拔除后當日組;1周內(nèi)手術組;1周至1個月內(nèi)手術組;1～3個月內(nèi)手術組;3個月后手術組。統(tǒng)計各組感染率并進行統(tǒng)計學分析。

4.統(tǒng)計學分析：應用SPSS18統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學分析，多組數(shù)據(jù)定性結果使用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.病例：132例患者在電極植入后至電極拔除時(2～33 d， 平均7. 5 d)均無顱內(nèi)感染發(fā)生。電極拔除后在不同時期行癲癇灶切除，其中4例(3% )患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染(頸部強直，腦脊液葡萄糖、蛋質(zhì)、細胞數(shù)、體溫均明顯異于正常值，符合感染條件，未培養(yǎng)出病原菌)：其中1例為電極拔除后16d手術(電極置入5d)，1例為電極拔除后65d手術(電極置入8d),1例為電極拔除后109d手術(電極置入9d)，1例為電極拔除后120d手術(電極置入6d)，經(jīng)抗炎、腰大池持續(xù)引流治療均治愈出院。

2 .分 組 ： 電極拔除后當日手術1 6 例(12. 1% ); 1周內(nèi)手術10例(7. 6% );1周至1個月內(nèi)手術33例(25% );1～3個月內(nèi)手術27例(20. 5% ); 3個月后手術46例(34. 8% )。術后4例(3% )感染：其中1例電極拔除后16d手術，1例電極拔出后65 d手術，1例電極拔除后109 d手術，1例電極拔出后120 d手術。

3.感染率分析：各組感染率分別為：當日組0% (0/16)，1周組0% (0/10)，1周至1個月組3. 0% (1/ 33)、1～3個月組3. 7% (1/ 27)和3個月后組患者4.3% (2/46)，各組間感染率無統(tǒng)計學差異(P=0. 839)。

討 論

目前，國內(nèi)外專家均認為癲癇灶的切除是治療局灶性癲癇的佳方法，而癲癇灶的精確定位是保證手術療效為關鍵的一步。對于無創(chuàng)檢查不能定位癲癇灶的局灶性癲癇患者，顱內(nèi)電極植入是癲癇灶定位的佳方法。顱內(nèi)電極植入主要包括開顱硬膜下電極植入、立體定向框架輔助深部電極植入及二者的聯(lián)合應用。開顱電極植入創(chuàng)傷較大，感染、出血等并發(fā)癥較多，且對海馬，島葉，扣帶回等深部結構無法放置電極。而立體定向框架輔助電極植入雖然損傷較小，但安裝頭架患者比較痛苦，操作相對復雜，手術時間長。隨著立體定向腦電圖被人們熟悉后，立體定向顱內(nèi)電極植入對于癲癇灶的定位逐漸發(fā)揮了更大的作用。2008年Spi re等應用機器人輔助立體定向植入深部電極，收到良好效果。

我院從2012年3月開始應用RO SA引導進行深部電極植入定位癲癇灶，截止到2015年12月，共植入165例，其中132例行癲癇灶切除。立體定向顱內(nèi)電極植入操作簡單，時間短，患者痛苦少。但是電極植入定位癲癇灶后，何時行癲癇灶切除，癲癇灶切除手術時間選擇與術后顱內(nèi)感染是否有相關性?有專家認為電極拔除后3個月再來手術顱內(nèi)感染更低;有專家認為電極拔除后沒有顱內(nèi)、切口感染征象，電極拔除當日即可手術;也有專家認為電極拔除后切口愈合拆線后即可手術，而上述問題國內(nèi)外均未見明確研究報道。因此明確癲癇灶切除手術時間及與術后顱內(nèi)感染之間的關系對于我們以后工作中選擇合適的癲癇灶切除手術時機，減少感染機率發(fā)生，有重要的指導意義。

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術后常見也是為嚴重的并發(fā)癥之一， 常發(fā)生于顱腦術后3—7天，發(fā)生率為2. 0% ～4. 0% ，也有報道為1. 52% ～6. 6% 。即使術后常規(guī)使用抗生素預防感染及嚴格的無菌操作技術，患者仍不時有顱內(nèi)感染發(fā)生，不僅延長住院時間和增加醫(yī)療費用更嚴重威脅著患者的生命。與顱內(nèi)感染的相關因素主要包括：術后腦脊液漏、引流管、氣房開放、年齡、基礎疾病、手術時間、出血量、異物、多次手術、住院時間長短、抗生素是否應用、術中無菌操作是否規(guī)范。

本組132例患者，電極植入前半小時及植入后3天常規(guī)應用抗生素，電極植入至電極拔除期間(平均7.5時及術后1天均預防性應用抗生素。癲癇灶切除術后4例(3% )患者體溫超過39度，頸強 (+)，經(jīng)過 腰椎穿刺腦脊液培養(yǎng)，雖無病原菌生長，但腦脊液蛋白、葡萄糖、氯及白細胞數(shù)目明顯異常，符合顱內(nèi)感染診斷標準。4例患者電極置入后顱內(nèi)監(jiān)測時間分別為(5，8，9，6天)，前2例患者顱內(nèi)感染確診時間均為切除術后第5天，后2例患者均為切除術后第6天。病例1患者為男性16歲，單側(cè)電極植入12根，電極拔除后16天行右側(cè)多腦葉離斷術，手術時間8小時，術中出血1000ml。病例2患者為女性8歲，2年前曾經(jīng)于外院行左側(cè)顳葉囊腫+癲癇灶切除手術，單側(cè)電極植入13根，電極拔除后65天行左側(cè)顳枕致癇灶切除，手術時間6小時，術中出血850ml。病例3患者為男性25歲，5年前曾經(jīng)于外院行左側(cè)癲癇灶切除手術，單側(cè)電極植入11根，電極拔除后109天行左側(cè)顳頂致癇灶切除+島葉熱灼術，手術時間7小時，術中出血1200ml。病例4患者為男性24歲，單側(cè)電極植入13根，電極拔除后120天行右側(cè)顳頂枕致癇灶切除，手術時間7小時，術中出血1100ml。此4例患者均留置了硬膜外引流管，于術后第二日拔除。4例患者經(jīng)抗炎，腰大池持續(xù)引流治療治愈出院，本組132例電極拔除后行癲癇灶切除患者，電極拔除后當日手術16例(12.1%); 1周內(nèi)手術10例(7.6%)上述2個時間段總計26例(19.7%)的患者中沒有感染發(fā)生。1周-1個月內(nèi)手 術 33例 ( 25%) ; 1-3個 月 內(nèi) 手 術 27例(20.5%);3個月后手術46例(34.8%)，上述3個時間段總計106例(80.3%)的患者中有4例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，術后總體感染率為3%，與其它類開顱手術的感染率相近。分析這4例感染患者資料，排除了腦脊液漏、氣房開放、基礎疾病、年齡、抗生素應用等相關因素。這4例患者的手術時間、術中出血量均明顯高于平均值，且應用人工硬膜，留置硬膜外引流管，因此考慮感染與上述因素相關可能性較大。病例1是電極拔除后16天手術，病例2是電極拔除后65天手術，病例3是電極拔除后109天手術，病例4是電極拔除后120天手術。

通過以上資料分析，立體定向顱內(nèi)電極植入后定位了癲癇灶的患者，雖然行癲癇灶切除性手術后在某個時間段有顱內(nèi)感染出現(xiàn)，但這幾個時間段的感染機率相互比較統(tǒng)計學無差異性，因此考慮電極拔除后行癲癇灶切除性手術的時間選擇與顱內(nèi)感染出現(xiàn)無明確相關性，而感染更多的與手術時間長短、出血量多少、修補材料的應用、引流管的留置與否等因素相關。因此患者如無其它手術禁忌癥，切除性的手術時間可以選擇在電極拔除當時，也可以選擇在電極拔除后的某個時間，結合患者的要求，術者可根據(jù)實際情況，個體化靈活掌握。同時我們要更多的注意無菌操作，縮短手術時間，減少出血量，減少人工硬膜的使用，應用自體筋膜修補， 盡量減少感染相關

因素。 因目前開展立體電極植入的時間較短，病例數(shù)也相對較少，因此我們也將積累更多的病例，探索并解決立體定向顱內(nèi)電極植入后的相關問題，為癲癇患者謀求更大的福利。