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近期，英杰老弟發(fā)了文章讓我點(diǎn)評(píng)，由于文章所及內(nèi)容是我一直非常感興趣并努力實(shí)踐的內(nèi)容，我也曾在2010年發(fā)表過(guò)文章(可以檢索到),由于繁忙的日常工作，沒(méi)有及時(shí)將其后進(jìn)一步的技術(shù)與心得繼續(xù)結(jié)文在正式刊物發(fā)表。多年來(lái)只是陸續(xù)在微信朋友圈里跟大家交流展示。今天借對(duì)英杰文章中的一些觀點(diǎn)，再多說(shuō)兩句，以進(jìn)一步解讀之。

文中提到，甚至英文文獻(xiàn)里尚無(wú)明確的“額底縱裂”提法，因此，“額底縱裂”概念并未被國(guó)人普遍接受，常常歸為“前縱裂”。我們倡導(dǎo)、強(qiáng)調(diào)、使用并堅(jiān)持提煉出這一概念本身也是一種觀念上的創(chuàng)新吧。那么，究竟何為“額底縱裂”?“額底縱裂”與“前縱裂”或“前額縱裂”是不是一回事?為何一定要將“額底縱裂”從“前縱裂”中劃分出來(lái)，這種做法有何意義?我認(rèn)為，厘清這些概念將有助于理解“額底縱裂入路”，名不正則言不順嘛。只有深刻理解了“額底縱裂入路”，才能將手術(shù)做精，以達(dá)“微創(chuàng)”之目的。

顧名思義，“額底縱裂”就是位于額底部分的前縱裂，或者說(shuō)，它只是“前縱裂”的額底部分。那“前縱裂”又如何定義呢?這應(yīng)該沒(méi)有特別嚴(yán)格的界定。一般約定俗成的把前額(俗稱“腦門”或發(fā)際以前的額部)相對(duì)應(yīng)的縱裂叫做“前縱裂”或“前額縱裂”?？梢?jiàn)，前縱裂的范圍要比額底縱裂要寬泛的多，而額底縱裂則比 較 局 限 。我 定 義 的“ 額 底 縱 裂 ”僅 指 眉弓上 約1-1.5cm處以下對(duì)應(yīng)之縱裂，或更嚴(yán)格的說(shuō)，即在胼胝體膝部下緣人為的做一水平線，其水平線以下區(qū)域即是“額底縱裂區(qū)域”。這就清楚了，“前縱裂”與“額底縱裂”不能混為一談。那為何要如此界定劃分呢?其一，我們?cè)谧霭皡^(qū)-下丘腦這一中線區(qū)域手術(shù)時(shí)(顱咽管瘤為典型)，實(shí)際有效 用到的僅僅 是“ 額底縱裂區(qū)域”，與“前縱裂”的其他區(qū)域關(guān)系不大。其二，這一概念是為了強(qiáng)調(diào)“額底”，即骨窗一定要非常低，有時(shí)要咬除雞冠接近鼻根水平。只有低，才能使手術(shù)軸向(術(shù)中視角)在不損傷胼胝體膝部的情況下，“繞過(guò)”其，向上直抵三室穹頂或更高的水平，以使術(shù)中能直視以上結(jié)構(gòu)。而“前縱裂入路”時(shí)，對(duì)骨窗的高低并未有特別的要求(有時(shí)反而要求高一些)，若達(dá)直視三室穹頂?shù)哪康?，切開(kāi)胼胝體膝部或不可避免了?；诖耍扒翱v裂入路”與“額底縱裂入路”雖很相似，實(shí)際理念上已是不同的兩種手術(shù)了。其三，有了“額底縱裂”的概念，就能更準(zhǔn)確的描述和理解此種手術(shù)，“微創(chuàng)”理念才能深入術(shù)者的骨髓并使之成為一種“自然”的手術(shù)行為。

不能想當(dāng)然的認(rèn)為“經(jīng)終板”就是“經(jīng)中線”。因?yàn)椋敖?jīng)終板”有很多“非中線”的方式或路徑。例如，翼點(diǎn)入路經(jīng)終板、額外側(cè)入路經(jīng)終板和額下(額底)經(jīng)終板等等。只有“前縱裂入路”和“額底縱裂入路”才是真正的中線經(jīng)終板入路。這一概念也須明確。當(dāng)說(shuō)到“經(jīng)終板”時(shí)，一定要把如何“經(jīng)”的路徑講清楚，這關(guān)乎到手術(shù)的理念。

顱咽管瘤并不發(fā)生于顱底(絕大多數(shù))，我認(rèn)為，把它當(dāng)做顱底腫瘤并不準(zhǔn)確。但它可累及顱底，如鞍內(nèi)、鞍旁、斜坡、CPA甚或蝶竇鼻腔。也常常與前后循環(huán)(willis環(huán))血管粘連緊密。故術(shù)者須具備顱底和血管方面的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，才能更好的處理這類手術(shù)。

我們的理念是，術(shù)中嚴(yán)禁結(jié)扎前交通動(dòng)脈，不管它有用還是無(wú)用。這又是關(guān)乎手術(shù)理念的大問(wèn)題。

只有將胼胝體膝部以下之雙側(cè)A2完全分開(kāi)(雙側(cè)A2常緊密粘連)，“額底縱裂區(qū)域”才能充分打開(kāi)直抵終板。終板上界(兩側(cè)外上方)常?？梢?jiàn)兩束瓷白色“八字”形向外下方走形的穹隆柱，是特征性解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中并不特別強(qiáng)調(diào)沿中線切開(kāi)終板，下丘腦核心區(qū)的保護(hù)也不取決于此。

在額底縱裂入路手術(shù)時(shí)，進(jìn)入分開(kāi)額底縱裂，進(jìn)而抵達(dá)三室下丘腦這一過(guò)程并特別依賴于辨識(shí)于顱底的骨性標(biāo)志。

通常額角穿刺有三個(gè)固定 點(diǎn)：1，冠 狀 縫前2cm，中線旁2.5cm出。2，側(cè)裂旁之潘氏點(diǎn)。3，眉弓上2cm，中線旁2.5cm點(diǎn)。當(dāng)合并腦積水致顱壓高時(shí)，行額底縱裂入路，可穿刺上述額角的第三穿刺點(diǎn)放液降壓即可。若腦積水不明顯，可直接行縱裂分開(kāi)操作。因?yàn)椋挚v裂是個(gè)耗時(shí)的技術(shù)活，在緩慢的操作過(guò)程中，大量的腦脊液會(huì)大量流失達(dá)到了減壓的目的。一般不需特別從側(cè)裂放液減壓。此外，不是極特殊情況，不做額極切除術(shù)。

關(guān)于額極靜脈的保護(hù)、膜鎖孔、垂體柄的處理等技術(shù)理念，因尚需較多篇幅論及，在此略去。