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范 濤 石祥恩 吳 斌 孫玉明 王守利

1 對象與方法

1.1 臨床資料 2005 年 4 月~2005 年 12 月，我們采用完全或部分半椎板切除入路手術治療 7 例椎管內占位病變，其中男 3 例，女 4 例;平均年齡 55.2 歲。本組均行 MRI 檢查，椎管內外溝通性神經(jīng)鞘瘤 3 例，分別位于C 1 、 2 、C 3 、 4 、T 12 ~L 2 ;椎管內外脂肪肉瘤1例(T 9、10 );椎管內囊腫 2 例，分別位于 L 3 、 4 ，L 4 、 5 ;椎管內圓錐室管膜瘤 1 例(T 12 、L 1 )。

1.2 手術方法 采用 C- 型臂 X- 線監(jiān)測定位。均取側臥位，手術側在上;根據(jù)病變范圍確定半椎板切除的大小和節(jié)段;一般不超過 3 個椎體節(jié)段。完全半椎板切除的外側緣一般不超過橫突關節(jié)，內側可至棘突根部，必要時可部分磨除棘突根部椎管內側的骨質并切除部分黃韌帶以擴大椎管，增加硬脊膜囊的顯露(圖1A)。對2 例椎管內囊腫和 1 例椎管內室管膜瘤實施相應節(jié)段椎板切除硬膜下囊腫切除術;對3例椎管內外溝通性神經(jīng)鞘瘤，先切除椎管外腫瘤，然后磨除部分半椎板(圖1B)，切開硬膜，將椎管內部分腫瘤切除。椎管內外脂肪肉瘤1例，因腫瘤位于硬脊膜外，先切除椎管外腫瘤，再行相應節(jié)段半椎板切除后，切除椎管內腫瘤。手術過程中均采用脊髓肌電監(jiān)測。

2 結 果

1例復發(fā)腰骶管囊腫為2次手術，神經(jīng)根黏連緊密，炎癥反應重，僅行大部切除，術后原臨床癥狀完全消失。余病人均全切除，術后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全改善。

3 討 論

椎管內外溝通性腫瘤以神經(jīng)鞘瘤多見，因為腫瘤橫跨椎管內外生長，給手術全切除帶來了相當?shù)睦щy;同時由于腫瘤對椎體關節(jié)的侵蝕，在切除腫瘤以后，很容易引起椎關節(jié)不穩(wěn)定。以往多采用頸背部皮膚后正中切口，先切除腫瘤相應節(jié)段脊柱的棘突和椎板，再顯露并切除腫瘤。手術需要切除全部椎管后部和部分椎體側方的骨質，容易引起術后椎體關節(jié)不穩(wěn)定。另外，神經(jīng)鞘瘤均為偏一側生長，采用傳統(tǒng)的后正中全椎板切除手術入路對椎管外側部分腫瘤的顯露和全切除相當困難。本組采用半椎板切除手術入路，取得了較好的治療效果。本組 1 例腫瘤位于 C 1、2 椎間，橫跨椎管內外，偏左側，腫瘤橫徑達 5 cm，行后正中半椎板切除手術入路，切除 C 1、2 椎板的左側 1/2，用磨鉆磨除棘突下部分骨質，擴大椎管內徑，以切除位于椎管內硬脊膜下的腫瘤部分。通過偏側分離椎體旁肌肉顯露腫瘤，在手術顯微鏡下，將腫瘤一次全切除。因為棘突和對側椎板、橫突關節(jié)等椎體結構未受影響，切除腫瘤后，不用再行椎板復位和椎體固定，術后1周病人即康復出院。半椎板切除手術入路從一側分離椎體旁肌肉，擴大了對椎體外腫瘤部分的顯露，有利于顯露和全切除偏側生長在椎管外側部分的腫瘤。該入路只切除半側椎板，保留了其余脊椎關節(jié)的完整，有利于維護術后脊柱穩(wěn)定性。

部分半椎板切除手術主要用于椎間盤切除和神經(jīng)管減壓，僅磨除相鄰上下關節(jié)突內側的部分骨質，顯露范圍在1.5 cm以內，保留了椎板后弓的完整性，對脊柱穩(wěn)定性影響很小。

通過半椎板切除入路切除椎管內病變，與傳統(tǒng)全椎板切除手術比較，能最大限度地保護椎旁肌肉筋膜和椎體骨質結構，并取得更好的治療效果。當腫瘤侵犯椎體橫突關節(jié)超過2個節(jié)段時，脊柱穩(wěn)定性會受到不同程度地影響，應采取積極的椎體融合固定技術來維持脊柱的穩(wěn)定性。