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范 濤 石祥恩 吳 斌 孫玉明 王守利

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 2005 年 4 月~2005 年 12 月，我們采用完全或部分半椎板切除入路手術(shù)治療 7 例椎管內(nèi)占位病變，其中男 3 例，女 4 例;平均年齡 55.2 歲。本組均行 MRI 檢查，椎管內(nèi)外溝通性神經(jīng)鞘瘤 3 例，分別位于C 1 、 2 、C 3 、 4 、T 12 ~L 2 ;椎管內(nèi)外脂肪肉瘤1例(T 9、10 );椎管內(nèi)囊腫 2 例，分別位于 L 3 、 4 ，L 4 、 5 ;椎管內(nèi)圓錐室管膜瘤 1 例(T 12 、L 1 )。

1.2 手術(shù)方法 采用 C- 型臂 X- 線監(jiān)測(cè)定位。均取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上;根據(jù)病變范圍確定半椎板切除的大小和節(jié)段;一般不超過(guò) 3 個(gè)椎體節(jié)段。完全半椎板切除的外側(cè)緣一般不超過(guò)橫突關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)可至棘突根部，必要時(shí)可部分磨除棘突根部椎管內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)并切除部分黃韌帶以擴(kuò)大椎管，增加硬脊膜囊的顯露(圖1A)。對(duì)2 例椎管內(nèi)囊腫和 1 例椎管內(nèi)室管膜瘤實(shí)施相應(yīng)節(jié)段椎板切除硬膜下囊腫切除術(shù);對(duì)3例椎管內(nèi)外溝通性神經(jīng)鞘瘤，先切除椎管外腫瘤，然后磨除部分半椎板(圖1B)，切開(kāi)硬膜，將椎管內(nèi)部分腫瘤切除。椎管內(nèi)外脂肪肉瘤1例，因腫瘤位于硬脊膜外，先切除椎管外腫瘤，再行相應(yīng)節(jié)段半椎板切除后，切除椎管內(nèi)腫瘤。手術(shù)過(guò)程中均采用脊髓肌電監(jiān)測(cè)。

2 結(jié) 果

1例復(fù)發(fā)腰骶管囊腫為2次手術(shù)，神經(jīng)根黏連緊密，炎癥反應(yīng)重，僅行大部切除，術(shù)后原臨床癥狀完全消失。余病人均全切除，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全改善。

3 討 論

椎管內(nèi)外溝通性腫瘤以神經(jīng)鞘瘤多見(jiàn)，因?yàn)槟[瘤橫跨椎管內(nèi)外生長(zhǎng)，給手術(shù)全切除帶來(lái)了相當(dāng)?shù)睦щy;同時(shí)由于腫瘤對(duì)椎體關(guān)節(jié)的侵蝕，在切除腫瘤以后，很容易引起椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。以往多采用頸背部皮膚后正中切口，先切除腫瘤相應(yīng)節(jié)段脊柱的棘突和椎板，再顯露并切除腫瘤。手術(shù)需要切除全部椎管后部和部分椎體側(cè)方的骨質(zhì)，容易引起術(shù)后椎體關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。另外，神經(jīng)鞘瘤均為偏一側(cè)生長(zhǎng)，采用傳統(tǒng)的后正中全椎板切除手術(shù)入路對(duì)椎管外側(cè)部分腫瘤的顯露和全切除相當(dāng)困難。本組采用半椎板切除手術(shù)入路，取得了較好的治療效果。本組 1 例腫瘤位于 C 1、2 椎間，橫跨椎管內(nèi)外，偏左側(cè)，腫瘤橫徑達(dá) 5 cm，行后正中半椎板切除手術(shù)入路，切除 C 1、2 椎板的左側(cè) 1/2，用磨鉆磨除棘突下部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎管內(nèi)徑，以切除位于椎管內(nèi)硬脊膜下的腫瘤部分。通過(guò)偏側(cè)分離椎體旁肌肉顯露腫瘤，在手術(shù)顯微鏡下，將腫瘤一次全切除。因?yàn)榧缓蛯?duì)側(cè)椎板、橫突關(guān)節(jié)等椎體結(jié)構(gòu)未受影響，切除腫瘤后，不用再行椎板復(fù)位和椎體固定，術(shù)后1周病人即康復(fù)出院。半椎板切除手術(shù)入路從一側(cè)分離椎體旁肌肉，擴(kuò)大了對(duì)椎體外腫瘤部分的顯露，有利于顯露和全切除偏側(cè)生長(zhǎng)在椎管外側(cè)部分的腫瘤。該入路只切除半側(cè)椎板，保留了其余脊椎關(guān)節(jié)的完整，有利于維護(hù)術(shù)后脊柱穩(wěn)定性。

部分半椎板切除手術(shù)主要用于椎間盤切除和神經(jīng)管減壓，僅磨除相鄰上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的部分骨質(zhì)，顯露范圍在1.5 cm以內(nèi)，保留了椎板后弓的完整性，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響很小。

通過(guò)半椎板切除入路切除椎管內(nèi)病變，與傳統(tǒng)全椎板切除手術(shù)比較，能最大限度地保護(hù)椎旁肌肉筋膜和椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，并取得更好的治療效果。當(dāng)腫瘤侵犯椎體橫突關(guān)節(jié)超過(guò)2個(gè)節(jié)段時(shí)，脊柱穩(wěn)定性會(huì)受到不同程度地影響，應(yīng)采取積極的椎體融合固定技術(shù)來(lái)維持脊柱的穩(wěn)定性。