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【摘要】 目的 總結(jié)脊髓圓錐和馬尾部腫瘤的鑒別診斷及顯微手術(shù)切除經(jīng)驗。 方法 回顧性分析 22 例圓錐及馬尾部腫瘤的臨床資料，均采用顯微手術(shù)治療。 結(jié)果 5 例髓內(nèi)腫瘤，1 例室管膜瘤全切除，另 4 例均大部或部分切除。17 例髓外腫瘤中，全切除 3 例，近全或大部切除 14 例。 結(jié)論 脊髓圓錐和馬尾部腫瘤，手術(shù)全切除比較困難。對大部分圓錐星形細胞瘤和惡性腫瘤，手術(shù)只能做到活檢、減壓的作用。對表皮樣囊腫和畸胎瘤等先天性腫瘤，爭取手術(shù)全切除是治愈和阻止腫瘤繼續(xù)生長，增進神經(jīng)功能康復的惟一方法。采用術(shù)中脊髓肌電監(jiān)測括約肌和神經(jīng)功能，對提高腫瘤全切除率、保護神經(jīng)功能有重要作用。

【關(guān)鍵詞】 脊髓腫瘤; 脊髓圓錐; 馬尾; 神經(jīng)外科手術(shù)

1 對象與方法

1.1 臨床資料 男 9 例，女 13 例;年 齡 7 個 月~69歲，平均 18.6 歲。病史 1 個月~13 年。其中髓內(nèi)腫瘤 5例，髓外17例。以腰骶疼痛為首發(fā)癥狀 15 例，伴鞍區(qū)感覺減退5例，伴雙下肢感覺障礙、肢體無力8例，伴大、小便困難7例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中放置肛門括約肌、會陰部及雙下肢腰骶神經(jīng)分布區(qū)針狀記錄電極監(jiān)測脊髓和馬尾神經(jīng)功能狀態(tài)。對髓內(nèi)腫瘤，沿圓錐背側(cè)正中線或腫瘤凸出處切開顯露腫瘤;腫瘤有邊界時，沿腫瘤-脊髓界面分離切除;當腫瘤橫徑較大，先行腫瘤囊內(nèi)分塊切除，再分離切除周邊腫瘤;對邊界不清的腫瘤，送冰凍病理檢查，只行脊髓內(nèi)減壓。對髓外腫瘤，因腫瘤通常與馬尾神經(jīng)根黏連緊密，且多附著在圓錐底部。切除腫瘤前先辨清腫瘤與馬尾和圓錐的關(guān)系;在無神經(jīng)區(qū)沿神經(jīng)根走向縱行切開腫瘤，先囊內(nèi)切除腫瘤，再分塊切除與神經(jīng)根黏連的腫瘤。

2 結(jié)果

在5例髓內(nèi)腫瘤中，1例室管膜瘤手術(shù)全切除;2例星形細胞瘤行部分切除、減壓;1例漿細胞癌行大部分切除;1例髓內(nèi)皮樣囊腫(T 8 ~L 1 )部分切除囊壁行減壓手術(shù)后癥狀加重。

在17例髓外腫瘤中，3例畸胎瘤大部切除;6例脂肪瘤，大部切除腫瘤后，切斷脂肪化的終絲，松解脊髓拴系，并行人工脊柱膜防黏連處理;5例復發(fā)表皮樣囊腫，3 例為第 2 次手術(shù)，2 例為第 3 次手術(shù)，僅 3 例腫瘤手術(shù)全切除 (圖 1)。術(shù)后神經(jīng)功能改善 16 例，無明顯變化1 例。

圖 1 腰椎管內(nèi)圓錐表皮樣囊腫 1A、1B MRI 示腫瘤位于圓錐末端，T1相腫瘤內(nèi)部呈等或略短 T1 混雜信號，表面有短 T1 信號，T2 相呈高信號，邊界清楚 1C 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與圓錐相接并向圓錐內(nèi)部深入，腫瘤表面有薄層脂肪與術(shù)前 MRI 短 T1、長 T2信號相符合 1D 術(shù)中脊髓肌電監(jiān)測擴約肌和雙下肢功能，先囊內(nèi)切除皂樣內(nèi)容物，再分塊分離、切除囊壁，圓錐與腫瘤連接處分離切斷后，用低功率電凝和止血紗布止血，各馬尾神經(jīng)根保護完好。

3 討 論

脊髓圓錐及馬尾部腫瘤多同時累及圓錐和馬尾，本組病例括約肌功能障礙在圓錐腫瘤多見，占 80%;在髓外腫瘤中僅 2 例，占 12%。疼痛是脊髓圓錐及馬尾部腫瘤的普遍癥狀，甚至可能是個別病例的惟一癥狀。當病史短且有腰骶部劇烈疼痛時，提示腫瘤性質(zhì)多為惡性。

MRI是診斷和評估脊髓圓錐及馬尾部腫瘤的最佳方法。髓內(nèi)腫瘤均表現(xiàn)脊髓圓錐增粗，室管膜瘤多為等或長T 1 、T 2 信號，并均勻強化;星形細胞瘤多表現(xiàn)為脊髓圓錐的明顯增粗，等或略低T 1 信號，等或長T 2 信號，可有斑片狀強化。髓外腫瘤多為先天性腫瘤，以畸胎瘤和表皮樣囊腫或皮樣囊腫為主;MRI 表現(xiàn)為長或短 T 1 、T 2 混雜信號，可有不均一強化。MRI 可見腫瘤與圓錐相連接，但具體起源和黏連程度在術(shù)中才能分辨清楚。

圓錐髓內(nèi)室管膜瘤手術(shù)全切除后，復發(fā)率低。圓錐內(nèi)星形細胞瘤，多在出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能缺失癥狀時才發(fā)現(xiàn)，并發(fā)括約肌功能障礙者不少見，術(shù)前根據(jù)MRI很難判斷腫瘤的邊界和范圍，手術(shù)起到明確病理性質(zhì)、局部減壓的作用。

本組 17 例髓外腫瘤中，先天性腫瘤 15 例，包括畸胎瘤、脂肪瘤、表皮樣和皮樣囊腫，占88%。手術(shù)全切除率低，復發(fā)率高。本組經(jīng)驗認為第1次手術(shù)非常關(guān)鍵。另外，腫瘤與馬尾神根的黏連程度也增加了手術(shù)切除的風險。在復發(fā)腫瘤手術(shù)時，切除纖維化增生的蛛網(wǎng)膜和局部蛛網(wǎng)膜囊腫，松解脊髓拴系，并采用人工脊柱膜局部修補，防止手術(shù)后再黏連，也是術(shù)中一個重要的環(huán)節(jié)。采用術(shù)中脊髓肌電監(jiān)測括約肌和神經(jīng)功能，對提高腫瘤全切除率、保護神經(jīng)功能有重要作用。

綜上所述，脊髓圓錐和馬尾部腫瘤，手術(shù)全切除比較困難。對大部分圓錐星形細胞瘤和惡性腫瘤，手術(shù)只能做到活檢、減壓的作用。對表皮樣囊腫和畸胎瘤等先天性腫瘤，爭取手術(shù)全切除是治愈和阻止腫瘤繼續(xù)生長，增進神經(jīng)功能康復的惟一方法。采用術(shù)中脊髓肌電監(jiān)測括約肌和神經(jīng)功能，對提高腫瘤全切除率、保護神經(jīng)功能有重要作用。