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侯 哲， 范 濤， 趙新崗， 孫 鵬， 尚國(guó)松， 王向輝， 邱 軍

【摘要】目的 探討脊髓蛛網(wǎng)膜炎合并脊髓空洞的顯微手術(shù)治療方法。 方法 回顧性分析經(jīng)顯微外科手術(shù)治療的 15 例脊髓蛛網(wǎng)膜炎合并脊髓空洞病人的臨床資料。根據(jù)脊髓蛛網(wǎng)膜炎癥黏連的特點(diǎn)分為3型：Ⅰ型(彌漫黏連型)10例，Ⅱ型(局限黏連型)3 例, Ⅲ 型(囊腫型)2 例。Ⅰ型行脊髓空洞 - 胸腔分流術(shù)，Ⅱ型行脊髓黏連松解術(shù)，Ⅲ型行囊腫探查切除術(shù)。結(jié)果 術(shù)后癥狀明顯改善 13 例，同術(shù)前 2 例。 MRI 復(fù)查顯示：脊髓空洞縮小 12 例，消失 1 例，同術(shù)前 2 例。 13 例術(shù)后隨訪 8 個(gè)月 ~3 年，癥狀改善9 例，同術(shù)前 3 例，加重 1 例。 結(jié)論 顯微手術(shù)是治療脊髓蛛網(wǎng)膜炎合并脊髓空洞的有效方法，根據(jù)分型選擇合適的顯微手術(shù)治療方案，治療效果較好。

【關(guān)鍵詞】 脊髓空洞癥; 蛛網(wǎng)膜炎; 胸腔分流術(shù); 黏連松解術(shù)

脊髓空洞是一種常見(jiàn)的脊髓病理現(xiàn)象，其病因與脊髓蛛網(wǎng)膜炎、Chiari 畸形、脊髓腫瘤等有關(guān)。脊髓蛛網(wǎng)膜炎合并脊髓空洞臨床上非常少見(jiàn)，確切的發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療方案并不統(tǒng)一。本文回顧性分析北京三博腦科醫(yī)院 2010 年 3 月?2012 年 10月診治的15 例脊髓蛛網(wǎng)膜炎合并脊髓空洞的臨床資料，探討其顯微手術(shù)治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 男 6 例，女 9 例;年齡 24~61 歲，平均 43.2 歲。均經(jīng) MRI 、手術(shù)或術(shù)后病理檢查證實(shí)有脊髓蛛網(wǎng)膜炎合并脊髓空洞，均除外 Chiari 畸形、椎管內(nèi)腫瘤和椎間盤突出。本組病例中有脊髓外傷史2例，其中外傷后行椎管減壓手術(shù)治療1例;無(wú)外傷史 13例，其中有椎管內(nèi)手術(shù)史5例，結(jié)核性腦脊髓膜炎病史5 例，脊柱側(cè)彎 2 例，原因不明 1 例。病人均有肢體疼痛、麻木、無(wú)力、下肢肌張力增高、分離型感覺(jué)障礙等癥狀，其中僅累及上肢 1 例，僅累及下肢 8 例，上下肢均受累 6 例;合并大小便障礙 12 例。病程 6 個(gè)月 ~23年。

1.2 影像學(xué)檢查(圖 1~2 )均經(jīng)脊髓 MRI 檢查確診脊髓空洞，典型病例MRI可見(jiàn)脊髓萎縮，蛛網(wǎng)膜黏連、肥厚，甚至形成蛛網(wǎng)膜囊腫。根據(jù)脊髓蛛網(wǎng)膜炎癥黏連的特點(diǎn)，將本組病人分為3型：其中Ⅰ型(彌漫黏連型10例，Ⅱ型(局限黏連型)3 例，Ⅲ 型(囊腫型)2例。空洞僅位于頸段 1 例，胸段5例，同時(shí)累及頸、胸段 6 例，同時(shí)累及頸、胸、腰段 3 例。

1.3 病理診斷(圖 3 ) 3 例 MRI 表現(xiàn)不典型病例及2 例囊腫型病例行病理檢查，確診脊髓蛛網(wǎng)膜炎及蛛網(wǎng)膜囊腫。

1.4 手術(shù)治療 均行顯微外科手術(shù)治療。 10 例Ⅰ型病人行脊髓空洞 - 胸腔分流術(shù)，手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，盡量保持蛛網(wǎng)膜完整，選擇空洞最明顯處切開(kāi)脊髓，以減少對(duì)脊髓的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，引流管的側(cè)孔應(yīng)全部位于空洞腔內(nèi)，以避免腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔過(guò)度引流。5例Ⅱ型和Ⅲ型病人行脊髓黏連松解術(shù)和囊腫探查切除術(shù)，顯微鏡下分離黏連，切除蛛網(wǎng)膜瘢痕或囊腫，人工高分子膜擴(kuò)大縫合硬脊膜，重建蛛網(wǎng)膜下腔，恢復(fù)蛛網(wǎng)膜黏連瘢痕區(qū)域蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的自由流動(dòng)通路。

2 結(jié) 果 (圖1-2)

術(shù)后2周復(fù)查 MRI 顯示：脊髓空洞明顯縮小12例，完全消失 1 例，無(wú)明顯變化 2 例。術(shù)后 2 周神經(jīng)功能恢復(fù)情況：癥狀改善 13 例，神經(jīng)功能障礙基本同術(shù)前 2例。

13 例隨訪 8 個(gè)月 ~3 年，行 MRI 復(fù)查、電話隨訪或來(lái)院復(fù)查。8 例行脊髓空洞 - 胸腔分流術(shù)的病人中，神經(jīng)功能較術(shù)前明顯改善 5 例，無(wú)明顯變化 2 例，加重 1例;5 例行脊髓黏連松解或囊腫探查切除術(shù)病人中，神經(jīng)功能顯著改善 4 例，無(wú)明顯改善 1 例。

3 討 論

脊髓空洞的病因尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)為主要與蛛網(wǎng)膜炎、Chiari 畸形、脊髓腫瘤有關(guān) 。脊髓蛛網(wǎng)膜炎是蛛網(wǎng)膜的一種慢性炎癥過(guò)程，其病理類型分為局限型和彌漫型，兩者均可合并蛛網(wǎng)膜囊腫，合并蛛網(wǎng)膜囊腫者影響手術(shù)方案的選擇。

3.1 發(fā)病機(jī)制 脊髓蛛網(wǎng)膜炎合并脊髓空洞的病理機(jī)制尚不明確，目前主要有以下觀點(diǎn)：① 脊髓創(chuàng)傷、炎癥引起脊髓缺血、受壓導(dǎo)致脊髓空洞，且腦脊液流動(dòng)通路阻塞有助于脊髓內(nèi)囊性變的形成。研究表明：脊髓腦脊液流動(dòng)紊亂在脊髓空洞的發(fā)展中有重要作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔注入高嶺土能夠?qū)е录顾杩斩础＂? 空洞是在壓力影響下，腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔沿著血管周圍間隙進(jìn)入脊髓內(nèi)造成的。③ 還有學(xué)者提出脊髓空洞內(nèi)的液體是由脊髓微循環(huán)分泌的細(xì)胞外液，腦脊液通路阻塞會(huì)影響腦脊液和組織間液的吸收，進(jìn)一步導(dǎo)致髓內(nèi)微小囊腔逐漸擴(kuò)大，最終發(fā)展為脊髓空洞 。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 脊髓蛛網(wǎng)膜炎合并脊髓空洞的病因較多，診斷該病需排除椎管內(nèi)腫瘤、枕頸部畸形、椎間盤突出等椎管內(nèi)原發(fā)性疾病。MRI是目前診斷脊髓空洞的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)脊髓蛛網(wǎng)膜炎的診斷也很靈敏。但除典型病例外，僅靠MRI診斷脊髓蛛網(wǎng)膜炎較困難，本組中 3例病人術(shù)前MRI見(jiàn)脊髓稍增粗，無(wú)典型蛛網(wǎng)膜炎性黏連表現(xiàn);2例合并囊腫，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)皆可見(jiàn)病變區(qū)蛛網(wǎng)膜增厚，呈乳白色，與脊髓、硬脊膜黏連緊密，阻塞蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液流動(dòng);這5例術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診蛛網(wǎng)膜炎。

3.3 臨床癥狀 脊髓蛛網(wǎng)膜炎合并脊髓空洞進(jìn)展緩慢，癥狀進(jìn)展常是逐漸產(chǎn)生的，臨床表現(xiàn)多種多樣。脊髓損傷病人穩(wěn)定期過(guò)后，出現(xiàn)較難解釋的新癥狀說(shuō)明脊髓空洞正在形成。除脊髓損傷后出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙外，還可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、無(wú)力、肌張力增高、分離型感覺(jué)障礙等癥狀 。

3.4 手術(shù)治療 顯微手術(shù)是治療脊髓蛛網(wǎng)膜炎合并脊髓空洞的有效方法，手術(shù)目標(biāo)是延緩病人神經(jīng)功能障礙進(jìn)一步惡化，因此，該病在病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。手術(shù)方式包括分流手術(shù)(空洞—胸腔分流、空洞 - 腹腔分流、空洞 - 蛛網(wǎng)膜下腔分流) 和蛛網(wǎng)膜下腔黏連松解手術(shù)，但手術(shù)方式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本組認(rèn)為：分流手術(shù)主要適用于Ⅰ型病人，其黏連節(jié)段較長(zhǎng)，神經(jīng)根、脊膜、脊髓血管糾纏在一起，松解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，即使松解黏連也難以避免新的炎性黏

連形成。蛛網(wǎng)膜下腔黏連松解手術(shù)適用于Ⅱ型和Ⅲ型病人，通過(guò)手術(shù)松解黏連或切除囊腫，緩解脊髓壓迫，恢復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的流動(dòng)通路，從而減小脊髓空洞。Ⅲ型病人也常伴長(zhǎng)節(jié)段彌漫性黏連，應(yīng)盡量松解黏連，切除囊腫，解除脊髓壓迫。本組對(duì) 10 例 Ⅰ型病人行脊髓空洞 - 胸腔分流術(shù)的體會(huì)是：應(yīng)認(rèn)真處理硬脊膜和脊髓切口，脊髓切開(kāi)應(yīng)選在脊髓最薄處進(jìn)行(依據(jù)術(shù)前 MRI 定位)，最好在背側(cè)神經(jīng)根入口處或后正中溝。3例Ⅱ型病人行脊髓黏連松解術(shù)的體會(huì)：術(shù)

中切除蛛網(wǎng)膜下腔瘢痕，分離黏連，使蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)通暢，重建蛛網(wǎng)膜下腔。2 例 Ⅲ 型病人行囊腫切除術(shù)的體會(huì)：術(shù)中黏連分離及囊壁切除要把握尺度，不可勉強(qiáng)，避免造成神經(jīng)損傷。脊髓黏連松解及囊腫切除后，采用人工高分子膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬脊膜是防止脊髓貼壁栓系或再次黏連的有效方法 。

3.5 療效分析 手術(shù)效果主要與病人術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔黏連程度和術(shù)者的手術(shù)技術(shù)有關(guān)。分流手術(shù)對(duì)空洞減壓的短期效果較好，但長(zhǎng)期效果有限 。

本組行分流手術(shù)者在術(shù)后 3 年內(nèi)隨訪 8 例，出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā) 3 例，這可能是因?yàn)榉至魇中g(shù)并沒(méi)有從病因入手治療空洞，不能阻止蛛網(wǎng)膜炎癥黏連的進(jìn)展，分流管堵塞也是癥狀復(fù)發(fā)的重要原因。目前認(rèn)為：顯微手術(shù)松解黏連已經(jīng)獲得很好的效果，特別是對(duì)黏連并不廣泛者。本組 5 例行蛛網(wǎng)膜下腔黏連松解術(shù)及囊腫探查切除術(shù)，隨訪期間癥狀持續(xù)改善4例，僅復(fù)發(fā)1例，考慮為多次手術(shù)加重局部神經(jīng)根黏連。

總之，顯微手術(shù)是治療脊髓蛛網(wǎng)膜炎合并脊髓空洞的有效方法，手術(shù)目的是緩解病人的神經(jīng)功能障礙進(jìn)一步加重，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選在病人神經(jīng)癥狀剛開(kāi)始進(jìn)展時(shí)盡早手術(shù)。對(duì)Ⅰ型病人松解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可選擇分流手術(shù)，脊髓空洞—胸腔分流術(shù)對(duì)部分病人是有效的，但遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察;對(duì)Ⅱ型和Ⅲ型病人應(yīng)行脊髓黏連松解及囊腫切除術(shù)，并使用人工高分子膜修補(bǔ)硬脊膜。