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趙海軍 綜述 范 濤 審校

【摘要】術中超聲作為一項術中影像技術，具有實時動態(tài)、***無創(chuàng)等特點，可幫助術者提高手術***性和治療效果，具有很高的實用價值，為研究脊髓脊柱疾病提供新的有效方法，本文復習相關文獻，就術中超聲在 Chiari 畸形、脊髓腫瘤、椎管狹窄等脊髓脊柱手術中的應用進行綜述。

【關鍵詞】 Arnold-Chiari 畸形; 脊髓腫瘤; 椎管狹窄; 超聲檢查，術中

術中超聲是以超聲顯像技術為基礎，為滿足臨床醫(yī)師術中需要而發(fā)展起來的術中影像技術，因其可讓術式選擇更合理，術中診斷更準確，手術操作更精細，已經成為手術中重要輔助工具。術中超聲在脊髓脊柱手術中應用，最早是由 Dohrmann 和Rubin 在 1982 年報道，將B型超聲應用于脊髓腫瘤、囊腫、脊髓空洞癥和椎間盤突出等。近年來，超聲影像技術和設備均有飛速發(fā)展，使術中超聲技術的應用逐漸增多。本文就術中超聲在Chiari畸形、脊髓腫瘤、椎管狹窄等脊髓脊柱手術中的應用進行綜述。

1 術中超聲在 Chiari 畸形手術中的應用

1.1　Chiari 畸形的診斷及特點 Chiari 畸形為枕骨大孔區(qū)的一種先天性發(fā)育異常，小腦扁桃體向下延伸，經枕大孔突入頸椎管，導致腦脊液循環(huán)不暢通。目前治療方案較多，目標均為去除顱頸交界區(qū)硬性或軟性壓迫，恢復正常的腦脊液循環(huán)。但減壓程度一直存在較大爭議，由于缺少術中評估減壓程度和范圍的方法，其往往由手術醫(yī)師的臨床經驗決定。術中超聲可實時監(jiān)測 Chiari 畸形病人腦脊液流動的恢復情況，指導術式選擇，客觀評價手術效果。

1.2　術中應用術中超聲可以從不同方面客觀評價減壓的范圍和程度， Milhorat 和 Bolognese 報道315 例Chiari Ⅰ 型畸形病人利用術中多普勒彩超評價顱頸交界區(qū)腦脊液流動的恢復情況，認為充分的局部減壓術后，會出現(xiàn)腦脊液隨呼吸和心臟搏動的雙向流動。江凌等報道 20 例 Chiari Ⅰ 型畸形減壓手術過程中，在完成骨性減壓術后，利用術中超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)19例病人的腦脊液流動信號微弱或消失，進一步完成硬腦膜成形術，術中超聲監(jiān)測到腦脊液的雙向流動信號后結束手術，術后定期隨訪發(fā)現(xiàn) 19 例病人癥狀明顯改善。程令剛等分別于硬腦膜剪開前及硬腦膜減張修補縫合后對 47 例Chiari Ⅰ 型畸形病人行超聲檢查，定性觀察小腦延髓搏動幅度的變化情況，定量評價減壓術后枕大池容積的恢復情況，認為對預測手術療效有一定價值。在 McGirt 等回顧性報道對 265 例 Chiari Ⅰ型畸形病兒利用術中超聲評價減壓程度，當病兒小腦扁桃體下疝在C 1 椎板以上時，通過觀察減壓后小腦扁桃體腹側和背側出現(xiàn)蛛網膜下腔空間，小腦扁桃體尾部活塞樣波動和小腦扁桃體硬膜壓迫消失指標指導術式選擇;對小腦扁桃體下疝超過C 1 時，需更客觀地測量顱后窩擴張的容積和腦脊液流速來判斷減壓程度;平均隨訪29個月，癥狀完全緩解達 78% 。Yeh 等報道 130 例利用術中超聲評價減壓后顱頸交界區(qū)腦脊液動力學恢復情況和小腦扁桃體的活塞樣波動改善情況來指導手術治療，成功率達到 95.5% 。

1.3　臨床意義 利用術中超聲評價 Chiari 畸形減壓程度的指標包括顱頸交界區(qū)的腦脊液動力學、小腦扁桃體的運動程度、顱頸交界區(qū)蛛網膜下腔空間及顱后窩容積等。術中超聲能客觀評價手術效果，從而降低因過度減壓導致術后并發(fā)癥增加和術后恢復時間延長的風險，同時也降低因減壓不充分造成癥狀不能緩解，需要二次手術的風險，幫助術者進行個體化手術治療的選擇。

2 術中超聲在脊髓腫瘤手術中的應用

2.1　脊髓腫瘤的診斷及特點

2.1.1 脊髓膠質瘤： 脊髓膠質瘤具有浸潤性生長的特點，實質性低級別膠質瘤表現(xiàn)為均勻彌漫性、較高回聲或回聲增強，多不伴有瘤周水腫，中心性壞死在高級別膠質瘤中最常見。隨膠質瘤級別增高，不均勻性回聲增加。無論膠質瘤在 CT 或 MRI影像是否出現(xiàn)強化，其在術中超聲均表現(xiàn)為高回聲;同時術中超聲可以很好顯示出低級別膠質瘤的邊界。

2.1.2 　脊髓室管膜瘤： 脊髓室管膜瘤為起源于中央管周圍的室管膜組織，其與正常的脊髓邊界清晰，治療金標準是全切除腫瘤。腫瘤的囊性改變在超聲中顯示為回聲強度不均勻，且在與正常脊髓組織交界處產生回聲。據此，韓波等報道 58 例脊髓室管膜瘤通過術中超聲輔助，可準確確定脊髓室管膜瘤的大小及邊界，避免因盲目術中操作導致脊髓損傷。

2.1.3　脊髓神經纖維瘤： 脊髓神經纖維瘤起自脊神經根鞘膜，多來自后根，是椎管內腫瘤中最常見的一種，占脊髓腫瘤的半數(shù)以上。神經纖維瘤屬良性，腫瘤長大可有囊性變。神經纖維瘤在術中超聲中表現(xiàn)為邊界清楚的高回聲區(qū)，在切開硬脊膜前進行超聲檢測，可明確腫瘤邊界，并準確判斷腫瘤與神經纖維的關系，指導手術處理。

2.2　術中應用 Prada 等報道手術切除 34 例脊髓腫瘤，術中超聲不僅可定位腫瘤，還可發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍的神經組織結構(包括硬脊膜、齒狀韌帶、蛛網膜)和血管結構，9例在打開硬脊膜前利用術中超聲指導剪開硬脊膜的位置及大小，8例髓內腫瘤在脊髓表面不能定位腫瘤，在超聲引導下行脊髓切開，取得良好效果。Zhou等 報道 30 例硬膜下脊髓腫瘤，術中超聲能***顯示腫瘤在硬脊膜下的位置，椎板切除或半椎板切除范圍可根據術中超聲反復定位腫瘤大小來確定。Regelsberger等回顧分析78例硬脊膜內腫瘤，術中超聲均準確定位，避免更大范圍去除椎板，切除腫瘤更加徹底。Shamov等報道 28 例利用 3D 術中超聲導航切除髓內和髓外腫瘤，術中超聲可***控制髓外腫瘤切除范圍，但無法***探測髓內腫瘤的邊界。

2.3　臨床意義術中超聲能幫助術者判斷脊髓腫瘤的切緣和切除程度，還能***描述腫瘤在硬脊膜下的位置，剪開硬脊膜的位置及大小，椎板切除或半椎板切除范圍等 。能對不同腫瘤進行鑒別診斷，提高手術的***性，同時減少手術相關并發(fā)癥。

3 術中超聲在椎管狹窄手術中的應用

3.1　椎管狹窄的診斷及特點 椎管內任何性質的占位病變和狹窄都將導致脊髓和神經根受壓，術前CT 、MRI等影像學檢查可以明確病變部位脊髓受壓變形。在脊髓減壓術中，術中超聲分辨力高且無創(chuàng)，手術去除骨質后，通過觀察開窗幅度和脊髓寬度，受壓硬膜囊和神經根在減壓后的恢復程度及硬膜囊和脊髓搏動情況來判斷減壓是否充分 。

3.2　術中應用對于不同部位的椎管狹窄，一方面，術中超聲可通過不同指標評價脊髓減壓效果，指導手術方案制定。韋祎等報道 30 例脊髓型頸椎病，利用術中超聲動態(tài)觀察減壓后硬脊膜搏動時與其腹側結構的相互關系，當術中提示減壓不滿意時，應考慮擴大減壓范圍或延長減壓節(jié)段。江凌等報道10例胸椎管狹窄，通過術中超聲檢測硬膜囊減壓情況，判斷致壓物性質、減壓效果，結果顯示術中超聲可探及所有病人正常及受壓的硬膜囊和脊髓結構。另一方面，術中超聲可實時觀察脊髓形態(tài)變化，降低脊髓損傷風險。楊萬石等報道利用術中超聲對19例病人脊髓形態(tài)的變化情況進行動態(tài)監(jiān)測，術中超聲顯示脊髓的形態(tài)恢復正常，前蛛網膜下腔清晰可見，前側硬膜囊回聲線平直 。Nishimura 等回顧性評價術中超聲對 16 例胸椎間盤突出癥病人脊髓形態(tài)連續(xù)動態(tài)監(jiān)護及減壓程度，術中超聲提供的形象化圖像增加經椎弓根后入路治療胸椎間盤突出的***性。

3.3　臨床意義利用術中超聲可實時監(jiān)測脊髓形態(tài)變化及減壓情況，獲得清晰的脊髓和蛛網膜下腔圖像，為避免醫(yī)源性脊髓損傷提供影像學依據，為術者***、高效完成手術提供保障，取得最佳治療效果。

4 應用與展望

目前，術中超聲已較成熟地應用于脊髓脊柱手術，術中超聲與神經電生理監(jiān)測的聯(lián)合應用已獲得認可，發(fā)展三維立體的超聲影像技術，將是今后的主要研究方向。此外，探索多種模式的術中醫(yī)學影像學技術相融合，如術中超聲與神經導航系統(tǒng)的融合，可相互取長補短，提高手術準確性。隨著術中超聲技術和設備的不斷進步，其已成為現(xiàn)代脊髓脊柱手術中重要的一部分。術中超聲不僅提高手術的***度和***性，還有效縮短手術時間。隨著新型超聲探頭不斷研發(fā)，術中超聲圖像處理技術不斷進步，臨床醫(yī)師經驗不斷豐富，術中超聲將會與神經外科手術取得更好地結合，使外科手術操作更加合理，治療更加***、有效，改善病人預后，從根本上促進現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展。