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趙海軍 綜述 范 濤 審校

【摘要】術(shù)中超聲作為一項(xiàng)術(shù)中影像技術(shù)，具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、安全無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，可幫助術(shù)者提高手術(shù)安全性和治療效果，具有很高的實(shí)用價(jià)值，為研究脊髓脊柱疾病提供新的有效方法，本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，就術(shù)中超聲在 Chiari 畸形、脊髓腫瘤、椎管狹窄等脊髓脊柱手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 Arnold-Chiari 畸形; 脊髓腫瘤; 椎管狹窄; 超聲檢查，術(shù)中

術(shù)中超聲是以超聲顯像技術(shù)為基礎(chǔ)，為滿足臨床醫(yī)師術(shù)中需要而發(fā)展起來(lái)的術(shù)中影像技術(shù)，因其可讓術(shù)式選擇更合理，術(shù)中診斷更準(zhǔn)確，手術(shù)操作更精細(xì)，已經(jīng)成為手術(shù)中重要輔助工具。術(shù)中超聲在脊髓脊柱手術(shù)中應(yīng)用，最早是由 Dohrmann 和Rubin 在 1982 年報(bào)道，將B型超聲應(yīng)用于脊髓腫瘤、囊腫、脊髓空洞癥和椎間盤突出等。近年來(lái)，超聲影像技術(shù)和設(shè)備均有飛速發(fā)展，使術(shù)中超聲技術(shù)的應(yīng)用逐漸增多。本文就術(shù)中超聲在Chiari畸形、脊髓腫瘤、椎管狹窄等脊髓脊柱手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 術(shù)中超聲在 Chiari 畸形手術(shù)中的應(yīng)用

1.1　Chiari 畸形的診斷及特點(diǎn) Chiari 畸形為枕骨大孔區(qū)的一種先天性發(fā)育異常，小腦扁桃體向下延伸，經(jīng)枕大孔突入頸椎管，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)不暢通。目前治療方案較多，目標(biāo)均為去除顱頸交界區(qū)硬性或軟性壓迫，恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán)。但減壓程度一直存在較大爭(zhēng)議，由于缺少術(shù)中評(píng)估減壓程度和范圍的方法，其往往由手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)決定。術(shù)中超聲可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) Chiari 畸形病人腦脊液流動(dòng)的恢復(fù)情況，指導(dǎo)術(shù)式選擇，客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

1.2　術(shù)中應(yīng)用術(shù)中超聲可以從不同方面客觀評(píng)價(jià)減壓的范圍和程度， Milhorat 和 Bolognese 報(bào)道315 例Chiari Ⅰ 型畸形病人利用術(shù)中多普勒彩超評(píng)價(jià)顱頸交界區(qū)腦脊液流動(dòng)的恢復(fù)情況，認(rèn)為充分的局部減壓術(shù)后，會(huì)出現(xiàn)腦脊液隨呼吸和心臟搏動(dòng)的雙向流動(dòng)。江凌等報(bào)道 20 例 Chiari Ⅰ 型畸形減壓手術(shù)過(guò)程中，在完成骨性減壓術(shù)后，利用術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)19例病人的腦脊液流動(dòng)信號(hào)微弱或消失，進(jìn)一步完成硬腦膜成形術(shù)，術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)到腦脊液的雙向流動(dòng)信號(hào)后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后定期隨訪發(fā)現(xiàn) 19 例病人癥狀明顯改善。程令剛等分別于硬腦膜剪開(kāi)前及硬腦膜減張修補(bǔ)縫合后對(duì) 47 例Chiari Ⅰ 型畸形病人行超聲檢查，定性觀察小腦延髓搏動(dòng)幅度的變化情況，定量評(píng)價(jià)減壓術(shù)后枕大池容積的恢復(fù)情況，認(rèn)為對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)療效有一定價(jià)值。在 McGirt 等回顧性報(bào)道對(duì) 265 例 Chiari Ⅰ型畸形病兒利用術(shù)中超聲評(píng)價(jià)減壓程度，當(dāng)病兒小腦扁桃體下疝在C 1 椎板以上時(shí)，通過(guò)觀察減壓后小腦扁桃體腹側(cè)和背側(cè)出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔空間，小腦扁桃體尾部活塞樣波動(dòng)和小腦扁桃體硬膜壓迫消失指標(biāo)指導(dǎo)術(shù)式選擇;對(duì)小腦扁桃體下疝超過(guò)C 1 時(shí)，需更客觀地測(cè)量顱后窩擴(kuò)張的容積和腦脊液流速來(lái)判斷減壓程度;平均隨訪29個(gè)月，癥狀完全緩解達(dá) 78% 。Yeh 等報(bào)道 130 例利用術(shù)中超聲評(píng)價(jià)減壓后顱頸交界區(qū)腦脊液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)情況和小腦扁桃體的活塞樣波動(dòng)改善情況來(lái)指導(dǎo)手術(shù)治療，成功率達(dá)到 95.5% 。

1.3　臨床意義 利用術(shù)中超聲評(píng)價(jià) Chiari 畸形減壓程度的指標(biāo)包括顱頸交界區(qū)的腦脊液動(dòng)力學(xué)、小腦扁桃體的運(yùn)動(dòng)程度、顱頸交界區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔空間及顱后窩容積等。術(shù)中超聲能客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果，從而降低因過(guò)度減壓導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也降低因減壓不充分造成癥狀不能緩解，需要二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，幫助術(shù)者進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)治療的選擇。

2 術(shù)中超聲在脊髓腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

2.1　脊髓腫瘤的診斷及特點(diǎn)

2.1.1 脊髓膠質(zhì)瘤： 脊髓膠質(zhì)瘤具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，實(shí)質(zhì)性低級(jí)別膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為均勻彌漫性、較高回聲或回聲增強(qiáng)，多不伴有瘤周水腫，中心性壞死在高級(jí)別膠質(zhì)瘤中最常見(jiàn)。隨膠質(zhì)瘤級(jí)別增高，不均勻性回聲增加。無(wú)論膠質(zhì)瘤在 CT 或 MRI影像是否出現(xiàn)強(qiáng)化，其在術(shù)中超聲均表現(xiàn)為高回聲;同時(shí)術(shù)中超聲可以很好顯示出低級(jí)別膠質(zhì)瘤的邊界。

2.1.2 　脊髓室管膜瘤： 脊髓室管膜瘤為起源于中央管周圍的室管膜組織，其與正常的脊髓邊界清晰，治療金標(biāo)準(zhǔn)是全切除腫瘤。腫瘤的囊性改變?cè)诔曋酗@示為回聲強(qiáng)度不均勻，且在與正常脊髓組織交界處產(chǎn)生回聲。據(jù)此，韓波等報(bào)道 58 例脊髓室管膜瘤通過(guò)術(shù)中超聲輔助，可準(zhǔn)確確定脊髓室管膜瘤的大小及邊界，避免因盲目術(shù)中操作導(dǎo)致脊髓損傷。

2.1.3　脊髓神經(jīng)纖維瘤： 脊髓神經(jīng)纖維瘤起自脊神經(jīng)根鞘膜，多來(lái)自后根，是椎管內(nèi)腫瘤中最常見(jiàn)的一種，占脊髓腫瘤的半數(shù)以上。神經(jīng)纖維瘤屬良性，腫瘤長(zhǎng)大可有囊性變。神經(jīng)纖維瘤在術(shù)中超聲中表現(xiàn)為邊界清楚的高回聲區(qū)，在切開(kāi)硬脊膜前進(jìn)行超聲檢測(cè)，可明確腫瘤邊界，并準(zhǔn)確判斷腫瘤與神經(jīng)纖維的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)處理。

2.2　術(shù)中應(yīng)用 Prada 等報(bào)道手術(shù)切除 34 例脊髓腫瘤，術(shù)中超聲不僅可定位腫瘤，還可發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)(包括硬脊膜、齒狀韌帶、蛛網(wǎng)膜)和血管結(jié)構(gòu)，9例在打開(kāi)硬脊膜前利用術(shù)中超聲指導(dǎo)剪開(kāi)硬脊膜的位置及大小，8例髓內(nèi)腫瘤在脊髓表面不能定位腫瘤，在超聲引導(dǎo)下行脊髓切開(kāi)，取得良好效果。Zhou等 報(bào)道 30 例硬膜下脊髓腫瘤，術(shù)中超聲能精確顯示腫瘤在硬脊膜下的位置，椎板切除或半椎板切除范圍可根據(jù)術(shù)中超聲反復(fù)定位腫瘤大小來(lái)確定。Regelsberger等回顧分析78例硬脊膜內(nèi)腫瘤，術(shù)中超聲均準(zhǔn)確定位，避免更大范圍去除椎板，切除腫瘤更加徹底。Shamov等報(bào)道 28 例利用 3D 術(shù)中超聲導(dǎo)航切除髓內(nèi)和髓外腫瘤，術(shù)中超聲可精確控制髓外腫瘤切除范圍，但無(wú)法精確探測(cè)髓內(nèi)腫瘤的邊界。

2.3　臨床意義術(shù)中超聲能幫助術(shù)者判斷脊髓腫瘤的切緣和切除程度，還能精確描述腫瘤在硬脊膜下的位置，剪開(kāi)硬脊膜的位置及大小，椎板切除或半椎板切除范圍等 。能對(duì)不同腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，提高手術(shù)的精確性，同時(shí)減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 術(shù)中超聲在椎管狹窄手術(shù)中的應(yīng)用

3.1　椎管狹窄的診斷及特點(diǎn) 椎管內(nèi)任何性質(zhì)的占位病變和狹窄都將導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根受壓，術(shù)前CT 、MRI等影像學(xué)檢查可以明確病變部位脊髓受壓變形。在脊髓減壓術(shù)中，術(shù)中超聲分辨力高且無(wú)創(chuàng)，手術(shù)去除骨質(zhì)后，通過(guò)觀察開(kāi)窗幅度和脊髓寬度，受壓硬膜囊和神經(jīng)根在減壓后的恢復(fù)程度及硬膜囊和脊髓搏動(dòng)情況來(lái)判斷減壓是否充分 。

3.2　術(shù)中應(yīng)用對(duì)于不同部位的椎管狹窄，一方面，術(shù)中超聲可通過(guò)不同指標(biāo)評(píng)價(jià)脊髓減壓效果，指導(dǎo)手術(shù)方案制定。韋祎等報(bào)道 30 例脊髓型頸椎病，利用術(shù)中超聲動(dòng)態(tài)觀察減壓后硬脊膜搏動(dòng)時(shí)與其腹側(cè)結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，當(dāng)術(shù)中提示減壓不滿意時(shí)，應(yīng)考慮擴(kuò)大減壓范圍或延長(zhǎng)減壓節(jié)段。江凌等報(bào)道10例胸椎管狹窄，通過(guò)術(shù)中超聲檢測(cè)硬膜囊減壓情況，判斷致壓物性質(zhì)、減壓效果，結(jié)果顯示術(shù)中超聲可探及所有病人正常及受壓的硬膜囊和脊髓結(jié)構(gòu)。另一方面，術(shù)中超聲可實(shí)時(shí)觀察脊髓形態(tài)變化，降低脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。楊萬(wàn)石等報(bào)道利用術(shù)中超聲對(duì)19例病人脊髓形態(tài)的變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，術(shù)中超聲顯示脊髓的形態(tài)恢復(fù)正常，前蛛網(wǎng)膜下腔清晰可見(jiàn)，前側(cè)硬膜囊回聲線平直 。Nishimura 等回顧性評(píng)價(jià)術(shù)中超聲對(duì) 16 例胸椎間盤突出癥病人脊髓形態(tài)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)及減壓程度，術(shù)中超聲提供的形象化圖像增加經(jīng)椎弓根后入路治療胸椎間盤突出的安全性。

3.3　臨床意義利用術(shù)中超聲可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)脊髓形態(tài)變化及減壓情況，獲得清晰的脊髓和蛛網(wǎng)膜下腔圖像，為避免醫(yī)源性脊髓損傷提供影像學(xué)依據(jù)，為術(shù)者安全、高效完成手術(shù)提供保障，取得最佳治療效果。

4 應(yīng)用與展望

目前，術(shù)中超聲已較成熟地應(yīng)用于脊髓脊柱手術(shù)，術(shù)中超聲與神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的聯(lián)合應(yīng)用已獲得認(rèn)可，發(fā)展三維立體的超聲影像技術(shù)，將是今后的主要研究方向。此外，探索多種模式的術(shù)中醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)相融合，如術(shù)中超聲與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的融合，可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高手術(shù)準(zhǔn)確性。隨著術(shù)中超聲技術(shù)和設(shè)備的不斷進(jìn)步，其已成為現(xiàn)代脊髓脊柱手術(shù)中重要的一部分。術(shù)中超聲不僅提高手術(shù)的精確度和安全性，還有效縮短手術(shù)時(shí)間。隨著新型超聲探頭不斷研發(fā)，術(shù)中超聲圖像處理技術(shù)不斷進(jìn)步，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，術(shù)中超聲將會(huì)與神經(jīng)外科手術(shù)取得更好地結(jié)合，使外科手術(shù)操作更加合理，治療更加安全、有效，改善病人預(yù)后，從根本上促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。