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北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院 醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算知情同意書(shū)
2017-06-21 10:36 作者:三博腦科醫(yī)院
北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員:
為保障您的知情同意權(quán),在您決定辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案前,請(qǐng)務(wù)必仔細(xì)閱讀下述相關(guān)內(nèi)容,在確認(rèn)已完全知情,并簽字同意后再辦理手續(xù)。
一、相關(guān)政策和規(guī)定
1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算(以下簡(jiǎn)稱直接結(jié)算)是指符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的異地安置退休、長(zhǎng)期派駐外地工作、異地長(zhǎng)期居住及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員),在自主選擇辦理直接結(jié)算備案后,可在本人備案選定的外省(直轄市、自治區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))出院結(jié)算時(shí),通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)清當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用。
2.參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用,原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍);醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、高支付限額和結(jié)算期等執(zhí)行本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策;直接結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用,按日平均累計(jì)計(jì)算待遇。
3.參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,原則上可直接結(jié)算。享受本市城市居民低生活保障待遇的城鎮(zhèn)職工參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、本市參保人員因患精神疾病在異地精神病定點(diǎn)??漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科病房就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、以及本市參保人員異地門(急)診就醫(yī)發(fā)生的門診特殊病、家庭病床、急診留觀等住院類醫(yī)療費(fèi)用不可直接結(jié)算。
二、相關(guān)注意事項(xiàng)
1. 參保人員需持社會(huì)保障卡在所屬轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理直接結(jié)算備案。參保人員只可在異地可直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi),選擇本人的直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。已完成備案的參保人員,若備案的異地居住地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更,或轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院(異地轉(zhuǎn)診人員出院結(jié)算后,當(dāng)次直接結(jié)算備案信息自動(dòng)失效)實(shí)行直接結(jié)算時(shí),需再次向所屬轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理直接結(jié)算備案。
2. 參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地相關(guān)流程。辦理入院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時(shí),需主動(dòng)出示社會(huì)保障卡,實(shí)名就醫(yī)。
3. 參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算時(shí),原則上應(yīng)采取直接結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算,參保人員只需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用,由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
4. 參保人員因故需全額結(jié)算費(fèi)用的,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用按原規(guī)定流程手工報(bào)銷。
5. 參保人員異地就醫(yī)期間,應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定,對(duì)于有嚴(yán)重違規(guī)行為的,可暫停直接結(jié)算,并依據(jù)本市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
以上相關(guān)內(nèi)容本人或被委托人確認(rèn)已完全知情,并同意辦理直接結(jié)算備案。
參保人或被委托人簽字:
簽字日期: