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北京市基本醫(yī)療保險參保人員：

為保障您的知情同意權，在您決定辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算備案前，請務必仔細閱讀下述相關內容，在確認已完全知情，并簽字同意后再辦理手續(xù)。

一、相關政策和規(guī)定

1. 基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算(以下簡稱直接結算)是指符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住及轉外就醫(yī)的參保人員(以下簡稱參保人員)，在自主選擇辦理直接結算備案后，可在本人備案選定的外省(直轄市、自治區(qū))基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點醫(yī)療機構)出院結算時，通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)直接結清當次住院醫(yī)療費用。

2.參保人員在異地直接結算備案定點醫(yī)療機構直接結算的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施和診療項目范圍);醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、高支付限額和結算期等執(zhí)行本市醫(yī)療保險政策;直接結算的醫(yī)療保險范圍內費用，按日平均累計計算待遇。

3.參保人員在異地直接結算備案定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上可直接結算。享受本市城市居民低生活保障待遇的城鎮(zhèn)職工參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、本市參保人員因患精神疾病在異地精神病定點?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科病房就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、以及本市參保人員異地門(急)診就醫(yī)發(fā)生的門診特殊病、家庭病床、急診留觀等住院類醫(yī)療費用不可直接結算。

二、相關注意事項

1. 參保人員需持社會保障卡在所屬轄區(qū)經辦機構辦理直接結算備案。參保人員只可在異地可直接結算定點醫(yī)療機構范圍內，選擇本人的直接結算備案定點醫(yī)療機構。已完成備案的參保人員，若備案的異地居住地、定點醫(yī)療機構、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，或轉外就醫(yī)參保人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉院或入院(異地轉診人員出院結算后，當次直接結算備案信息自動失效)實行直接結算時，需再次向所屬轄區(qū)經辦機構申請辦理直接結算備案。

2. 參保人員在異地直接結算備案定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地相關流程。辦理入院登記、出院結算等手續(xù)時，需主動出示社會保障卡，實名就醫(yī)。

3. 參保人員在異地直接結算備案定點醫(yī)療機構出院結算時，原則上應采取直接結算方式進行結算，參保人員只需與醫(yī)療機構結清應由個人負擔的費用，屬于醫(yī)療保險基金支付的費用，由就醫(yī)地經辦機構審核后與醫(yī)療機構結算。

4. 參保人員因故需全額結算費用的，醫(yī)療保險基金支付的費用按原規(guī)定流程手工報銷。

5. 參保人員異地就醫(yī)期間，應遵守就醫(yī)地醫(yī)療保險相關規(guī)定，對于有嚴重違規(guī)行為的，可暫停直接結算，并依據(jù)本市醫(yī)療保險相關規(guī)定進行處理。

以上相關內容本人或被委托人確認已完全知情，并同意辦理直接結算備案。

參保人或被委托人簽字：

簽字日期：