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一、何為基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算(以下簡稱直接結算)?

答：直接結算是指已辦理直接結算備案的基本醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱參保人員)，在本人備案選定的外省(直轄市、自治區(qū))基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點醫(yī)療機構)出院結算時，可選擇通過國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)直接結清當次住院醫(yī)療費用。

二、何為直接結算備案?為何要直接結算備案?

答：直接結算備案是指經參保人員申請，由經辦機構審核通過，將符合條件參保人員的相關信息納入國家直接結算備案人員信息庫。

參保人員跨省異地就醫(yī)前，應到參保地經辦機構進行備案登記，只有納入了國家直接結算備案人員信息庫的參保人員，方可在本人備案的異地定點醫(yī)療機構實行直接結算。

三、本市哪些參保人員可以辦理直接結算備案?如何辦理備案或更改備案信息?

答：符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住及轉外就醫(yī)的參保人員，可根據國家直接結算工作進度，自主選擇辦理直接結算備案。

本市異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住三類參保人員需按照本市異地安置備案流程，通過單位(無單位的通過社保所)到所屬轄區(qū)社會保險經辦機構辦理直接結算備案;轉外就醫(yī)參保人員需按照本市轉外就醫(yī)備案流程，由本人或被委托人到所屬轄區(qū)醫(yī)療保險經辦機構辦理直接結算備案。本市參保人員應在異地可直接結算定點醫(yī)療機構范圍內，選擇本人的直接結算備案定點醫(yī)療機構。

已完成備案的人員，若備案的異地居住地、定點醫(yī)療機構、聯系電話等信息發(fā)生變更，或轉外就醫(yī)參保人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉院或入院實行直接結算時，需再次向所屬轄區(qū)經辦機構申請辦理直接結算備案。

四、本市參保人員直接結算相關政策規(guī)定有哪些?

答：本市參保人員在異地直接結算備案定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上可直接結算。超出就醫(yī)地醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用、享受本市城市居民低生活保障待遇的城鎮(zhèn)職工參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、本市參保人員因患精神疾病在異地精神病定點?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科病房就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、以及本市參保人員異地門(急)診就醫(yī)發(fā)生的門診特殊病、家庭病床、急診留觀等住院類醫(yī)療費用不可直接結算。

本市參保人員在異地定點醫(yī)療機構直接結算的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施和診療項目范圍);醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、高支付限額和結算期等執(zhí)行本市醫(yī)療保險政策。本市參保人員直接結算的醫(yī)療保險范圍內費用，按日平均累計計算待遇。

五、本市參保人員在異地直接結算備案定點醫(yī)療機構如何就醫(yī)?費用如何結算報銷?

答：社會保障卡作為參保人員跨省異地就醫(yī)身份識別和直接結算的憑證，本市參保人員需持社會保障卡在異地直接結算備案定點醫(yī)療機構實名就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地相關流程。辦理住院登記、出院結算等手續(xù)時，應主動出示社會保障卡。出院結算時，原則上應采取直接結算方式進行結算，參保人員只需與醫(yī)療機構結清應由個人負擔的費用，屬于醫(yī)療保險基金支付的費用，由就醫(yī)地經辦機構審核后與醫(yī)療機構結算;參保人員因故需全額結算醫(yī)療費用的，醫(yī)療保險基金支付的費用按本市原規(guī)定流程手工報銷。

六、參保人員有嚴重違規(guī)行為時如何處理?

答：參保人員異地就醫(yī)期間，應遵守就醫(yī)地醫(yī)療保險相關規(guī)定，對于有嚴重違規(guī)行為的，可暫停直接結算，并依據參保地醫(yī)療保險相關規(guī)定進行處理。

七、國家實行直接結算的“時間表”是如何安排的?在此期間參保人員應如何就醫(yī)結算?

答：按照國家統(tǒng)一部署，2017年開始逐步解決異地安置退休人員的直接結算，年底擴大到轉外就醫(yī)人員的直接結算，結合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和長期派駐外地工作人員納入直接結算覆蓋范圍，因此，直接結算工作將在一年內逐步從啟動到實現全部覆蓋。即在2017年底以前，盡管參保人員已辦理了直接結算備案，但有可能因尚未覆蓋到所在統(tǒng)籌地區(qū)，參保人員就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用有可能不能夠直接結算，仍需按照原辦法全額墊付結算后回參保地手工報銷費用。

八、怎樣了解直接結算相關政策規(guī)定、就醫(yī)報銷流程等事項?

答：參保人員對直接結算相關政策和規(guī)定、就醫(yī)報銷流程等事項有不明白的，可以通過撥打本市人力資源和社會保障咨詢電話12333(只收市話費)或就醫(yī)地人力資源和社會保障咨詢電話12333進行咨詢了解。

2017年1月22日