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【摘要】目的 探討椎管內(nèi)室管膜瘤的顯微手術(shù)方法及其療效。方法 回顧性分析 31例椎管內(nèi)室管膜瘤的臨床資料，腫瘤位于髓內(nèi)25例，髓外硬脊膜下6例;頸段10例，頸胸段5例 ，胸段3例，胸腰段 5例 ，腰段8例;均在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行顯微手術(shù)治療。結(jié)果6 例髓外硬脊膜下腫瘤均全切除;23 例髓內(nèi)腫瘤，全切除 15 例 ，次全切除5 例，大部分切除2例 ，部分切除 1例。除 1例髓內(nèi)腫瘤病人術(shù)后神經(jīng)功能較術(shù)前稍差 ，其余病人神經(jīng)功能障礙均不同程度改善。術(shù)后隨訪 3～36 個(gè)月，行頸 、胸、腰椎M R I及x線或CT復(fù)查，除2例椎板未復(fù)位，出現(xiàn)脊柱后凸畸形外 ，其余脊柱穩(wěn)定性 良好 ;未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下手術(shù)，是治療椎管內(nèi)室管膜瘤的有效方法。

【關(guān)鍵詞】椎管內(nèi)室管膜瘤;電生理監(jiān)測(cè);顯微手術(shù)

室管膜瘤是最常見的脊髓膠質(zhì)瘤，約占脊髓膠質(zhì)瘤的63%，可發(fā)生于脊髓任何部位，一般累及多個(gè)節(jié)段，以頸段和圓錐終絲部最常見，術(shù)前常難以定性診斷。2008 年 5 月至 2013 年 12 月手術(shù)治療椎管內(nèi)室管膜瘤 31例 ，現(xiàn)報(bào)道如下 。

資料與方法

1.1一般資料 31例中，男 13例 ，女 18 例 ;年齡22～61歲 ，平均42.3歲 。病程1 個(gè)月—3年，平均10個(gè)月。31例均緩慢起病，主要表現(xiàn)為頸部疼痛、雙上肢麻木及無力12例，胸部疼痛、感覺減退及束帶感4例，大小便困難5例，腫瘤部位相應(yīng)肢體及馬鞍區(qū)麻木、感覺減退9例，腰部疼痛合并腦積水1例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行 M R I平掃+增強(qiáng)檢查，腫瘤位于髓內(nèi)25例，髓外硬脊膜下6例 ;頸段10 例，頸胸段5 例，胸段3 例，胸腰段5 例，腰段8 例。髓外硬脊膜下腫瘤MRI表現(xiàn)為，T 1 呈等或稍低信號(hào)，T 2 呈均勻或不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后呈比較均勻輕中度強(qiáng)化。髓內(nèi)腫瘤MRI表現(xiàn)為，脊髓局限性增粗，增粗脊髓周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄，T 1 呈等或稍低信號(hào)，邊界不清楚;T 2 ：顯示不均勻或均勻高信號(hào)，邊界較T1 ，清楚。

1.3 手術(shù)方法 31例均在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下手術(shù)。髓外硬脊膜下腫瘤，與脊髓邊界清，充分游離腫瘤周圍組織，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下離斷，可全切腫瘤。髓內(nèi)腫瘤，切開脊髓前首先確定后正中溝，沿后正中溝切開蛛網(wǎng)膜，低頻雙極電凝燒灼脊髓中線部位表面血管，無損傷刀片切開脊髓。惡性程度較低腫瘤，與脊髓邊界相對(duì)清晰，術(shù)中可全切或次全切除;惡性程度高腫瘤，與脊髓界限難以分清 ，此時(shí)可考慮術(shù)中快速冰凍切片檢查，如腫瘤級(jí)別在3級(jí)以上，在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下大部或局部切除，盡量保留肢體功能。為防止粘連，脊髓表面可放置人工脊柱膜 ，固定于硬脊膜上。腫瘤級(jí)別1～2 級(jí)，可考慮椎板復(fù)位，連接片固定;3級(jí)以上，因惡性程度高，脊髓腫脹明顯，可考慮脊柱膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬脊膜，為起到減壓效果 ，椎板可不予復(fù)位。

結(jié) 果

髓外硬脊膜下6 例腫瘤均全切除 ;髓內(nèi)25例腫瘤，全切除16 例(圖 1)，次全切除6 例，大部分切除2例，部分切除1例。術(shù)后病理診斷：室管膜下瘤3例，室管膜瘤 l5 例 ( I 級(jí)7例，Ⅱ級(jí)8 例)，粘液乳頭型室管膜瘤6 例 ( I 級(jí)2 例，Ⅱ級(jí)4例 )，間變性室管膜瘤7例 ( I 級(jí)2 例，Ⅱ級(jí) 3例，Ⅲ級(jí)2 例 )。除1例髓內(nèi)腫瘤，術(shù)后神經(jīng)功能較術(shù)前稍差，其余病人神經(jīng)功能障礙均不同程度改善。術(shù)后未出現(xiàn)感染及腦脊液漏。術(shù)后隨訪 3～36個(gè)月，行頸、胸、腰椎 M R I及 X 線或CT復(fù)查，除2例椎板未復(fù)位 ，出現(xiàn)脊柱后凸畸形外 ，其余脊柱穩(wěn)定性良好;未見腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

3.1 MRI檢查 MRI是術(shù)前診斷椎管內(nèi)室管膜瘤最主要的方法，不僅能從矢狀位、冠狀位、軸位三個(gè)方向立體觀察病變，對(duì)病變進(jìn)行精確定位，還能觀察到病變與脊髓、神經(jīng)、椎骨的關(guān)系;增強(qiáng)掃描后，根據(jù)某些腫瘤自身的影像學(xué)特點(diǎn)就能做出定性診斷，對(duì)手術(shù)方法的選擇及綜合治療幫助很大 。

3.2治療及預(yù)后 顯微手術(shù)是治療髓1人髓內(nèi)室管膜瘤唯一有效的方法 。一經(jīng)確診宜早期手術(shù) ，愈早手術(shù) ，腫瘤對(duì)脊髓的神經(jīng)功能損傷愈小，而且，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)有助于提高椎管內(nèi)室管膜瘤的手術(shù)療效 。手術(shù)多采用后正中入路，切口長(zhǎng)度要足夠暴露腫瘤上下極。切除髓外硬脊膜下腫瘤時(shí) ，保護(hù)好周圍的神經(jīng)根，充分游離周圍組織后離斷切除髓內(nèi)腫瘤時(shí) ，在后正中溝切開脊髓 ，暴露腫瘤 ，應(yīng)用滴水雙極電凝 ，可減輕熱傳導(dǎo) ，功率不要太大 ，吸引器的力量也不要太強(qiáng) ，電燒時(shí)間不能過久，正常脊髓表面要用薄海綿棉片保護(hù)。分離腫瘤應(yīng)從兩端向中間游離，這樣操作對(duì)脊髓的損傷最少 。分離腫瘤的腹側(cè)應(yīng)格外注意 ，因?yàn)楦箓?cè)有來源于脊髓前動(dòng)脈的一些細(xì)小分支供應(yīng)腫瘤，這些纖細(xì)的血管及其周圍的纖維組織與腫瘤有明顯的粘連。腫瘤切除后對(duì)于是否縫合蛛 網(wǎng)膜，尚有很大爭(zhēng)議。椎板復(fù)位成形有利于保持脊柱生理力學(xué)的要求以及保護(hù)術(shù)后脊髓缺乏椎板保護(hù)可能遭受的損傷 ，從而提高患者遠(yuǎn)期治療效果。術(shù)后需要使用激素以緩解脊髓水腫 ，并應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行功能鍛煉以改善預(yù)后 ，頸部腫瘤戴頸托 、胸部及腰部戴胸圍或腰圍6～8 周 ，防止術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。腫瘤未全切，或腫瘤級(jí)別在3級(jí)以上，術(shù)后放射治療可以改善患者的預(yù)后和生存期 ，對(duì)于腫瘤全切除的患者 ，術(shù)后不需要進(jìn)一步的放療。