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范 濤 孫玉明 石祥恩 李 鑫 趙新崗 董 濤 張連群 楊鳳海 劉吉祥 任洪波

（1. 北京三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科， 北京 100093； 2. 華北煤炭醫(yī)學院， 河北 唐山 063000；3. 聊城市腦科醫(yī)院，山東 聊城 252000； 4. 邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科， 河北 邯鄲 056001）

【摘要】目的 探討椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤的手術治療策略。 方法 回顧性分析 16 例椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的手術治療經(jīng)驗。3 例為已行 全椎板切除手術的復發(fā)性腫瘤，其他病人均采用半椎板切除或開窗手術。對腫瘤侵犯椎體和受累超過2個節(jié)段以上的病例，在切除腫瘤的同時，行相應節(jié)段椎體固定融合手術。 結果 顯微鏡下均全切除，行椎體固定融合手術 3 例。術后神經(jīng)功能癥狀均明顯改善。隨訪 0.5~3.5 年，平均 2.2 年，未見腫瘤復發(fā)和術后脊柱畸形。 結論 椎管內(nèi)外溝通性腫瘤在頸段較為多見，胸、腰段次之。一次手術全切除較困難，腫瘤全切除后療效好。對腫瘤侵犯椎體和受累超過 2 個節(jié)段以上的病例應行椎體固定融合術，以維持脊柱穩(wěn)定。

【關鍵詞】 啞鈴型腫瘤; 半椎板切除; 椎體固定融合術; 神經(jīng)髓鞘瘤

2005 年 4 月~2008 年 12 月，我們采用顯微手術全切除 16 例椎管內(nèi)外溝通性腫瘤，現(xiàn)總結分析并報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 男 10 例，女 6 例;年齡 30~58 歲，平均 45.5 歲。頸段腫瘤 10 例，胸、腰段腫瘤各 3 例。臨床癥狀以局部不適和神經(jīng)根分布區(qū)麻木、疼痛為主;頸段腫瘤合并脊髓壓迫表現(xiàn) 3 例;體檢時發(fā)現(xiàn) 1 例，外傷后檢查發(fā)現(xiàn) 2 例。病史 3~12 個月，平均 6.5 個月。其中1 例男性病人診斷為C 1~2 椎管內(nèi)外溝通性腫瘤合并雙側聽神經(jīng)瘤，為神經(jīng)纖維瘤?、蛐?1例男性病人診斷為 C 3~5 椎管內(nèi)外溝通腫瘤合并表皮多處咖啡樣色素斑形成和表皮下多發(fā)結節(jié)，為神經(jīng)纖維瘤?、裥?。

1.2 手術方法 3 例復發(fā)性腫瘤已在外院行全椎板切除，另13例采用相應節(jié)段腫瘤側半椎板切除或開窗，棘突和對側椎板均保留完整。先行包膜內(nèi)分塊切除腫瘤，再將包膜分離切除。腫瘤兩端的神經(jīng)根必須切斷，才能保證腫瘤全切除。對腫瘤已侵犯椎體和(或)椎弓根、椎間關節(jié)受累超過 2 個節(jié)段以上的病例，在全切除腫瘤的同時，行后路經(jīng)頸椎側塊或胸腰椎椎弓根固定術，以維持脊柱的穩(wěn)定性。

2 結 果

本組腫瘤全切除率為 100%。病理：神經(jīng)鞘瘤 14例，神經(jīng)纖維瘤 1 例，脊膜瘤 1 例。術后神經(jīng)功能癥狀明顯改善 13 例;出現(xiàn)腫瘤受累神經(jīng)根分布區(qū)感覺異常 3 例，以麻木和酸脹感為主;無運動功能障礙發(fā)生。在切除腫瘤同時實施椎體固定手術3例，分別為后路C 3~5( 圖 1)、C 6~7 頸椎側塊固定術和L 1~3 腰椎弓根固定術(圖2)。本組隨訪0.5~3.5 年，平均 2.2 年;未見腫瘤復發(fā)和術后脊柱畸形。

圖 1 C 3~5 左側椎管內(nèi)外溝通性腫瘤 1A，1B 術前 MRI 顯示 C4椎體及側塊被腫瘤侵蝕，腫瘤累及左側椎動脈、頸動脈及頸靜脈1 C ，1 D 行左 側 C 4 半 椎 板 切 除 及 C 3 、C 5 上、下緣部分半椎板切除，同時切除C 4 側塊，顯露并全切除椎管內(nèi)外腫瘤后，行 C 3~5 側塊固定融合手術，左側 C 4 側塊未置釘 圖 2 L 2 ， 3 右側椎管內(nèi)外溝通性腫瘤 2A，2B腫瘤明顯侵蝕右側 L 2 橫 突 及 椎 弓 根，L 2 椎弓根近乎缺如 2C 采用右側 L 2 半椎板切除，全切除腫瘤后行L1~3 后路椎弓根固定融合術，右側 L 2 椎弓根未置釘，右側 L 1~3

3 討 論

椎管內(nèi)外溝通性腫瘤在頸段較為多見，胸、腰段次之;以神經(jīng)源性腫瘤為主，約占95%。本組神經(jīng)鞘瘤 14例，神經(jīng)纖維瘤 1 例，脊膜瘤 1 例。

本病臨床癥狀相對不明顯，多為受累神經(jīng)根分布區(qū)感覺異常，有的在體檢時才發(fā)現(xiàn)腫瘤。一般情況下，發(fā)現(xiàn)時腫瘤已經(jīng)很大，且椎管外部分明顯大于椎管內(nèi)部分。此類腫瘤多為良性，但由于其位于椎管內(nèi)外，且多累及椎間關節(jié)，涉及到脊柱穩(wěn)定性，因此，一次手術全切除腫瘤往往比較困難。

本組 3 例于外院第 1 次手術時，僅處理椎管內(nèi)腫瘤。手術顯露是切除椎管外腫瘤的關鍵，但擴大顯露往往需要切除部分或全部相應節(jié)段的椎間關節(jié)，影響術后脊柱的穩(wěn)定性。本組采用腫瘤側半椎板切除或開窗的方法，可有效增加腫瘤側椎體旁的顯露范圍，有利于全切除椎管外腫瘤。對于腫瘤侵犯或累及椎體、椎弓根或受累椎間關節(jié)超過 2 個節(jié)段以上的病例，在全切除腫瘤后，應行相應椎體固定手術，以維持脊柱穩(wěn)定性。本組在切除腫瘤同時行頸椎側塊或腰椎弓根固定手術3 例。隨訪 0.5~3.5 年，未見腫瘤復發(fā)與術后脊柱畸形。

總之，椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤一次手術全切除比較困難，但腫瘤全切除后治療。此類腫瘤多侵犯椎體或椎間關節(jié)，腫瘤切除后，脊柱的穩(wěn)定性受到影響，應在切除腫瘤同時行椎體固定融合術，以維持脊柱穩(wěn)定。