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范濤 趙新崗 孫鵬 尚國(guó)松 王向輝 侯哲 邱軍

【摘要】目的：探討既能手術(shù)全切椎管內(nèi)外溝通性腫瘤，又能維護(hù)和保證術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的最佳手術(shù)治療策略。方法：回顧性分析2008年8月至2012年12月作者采用顯微手術(shù)結(jié)合術(shù)中脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和脊柱內(nèi)固定技術(shù)治療的129例椎管內(nèi)外溝通性腫瘤患者的臨床資料。其中，硬膜外椎間孔內(nèi)外溝通型49例，硬膜下椎間孔內(nèi)外溝通型68例，椎旁巨大型12例。術(shù)中采用脊髓肌電或脊髓體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)相應(yīng)節(jié)段脊髓和脊神經(jīng)功能。對(duì)腫瘤侵犯椎體、椎弓根或椎間關(guān)節(jié)嚴(yán)重影響到脊柱穩(wěn)定性時(shí)，在切除腫瘤的同時(shí)，行相應(yīng)節(jié)段椎體重建和/或椎弓根固定融合手術(shù)。結(jié)果：手術(shù)全切123例，近全切除6例;切除腫瘤后同時(shí)行脊柱內(nèi)固定手術(shù)47例，其中3例行頸前路椎體重建及固定融合術(shù)，44例行經(jīng)椎弓根后路脊柱內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理：神經(jīng)鞘瘤99例，神經(jīng)纖維瘤8例，脊膜瘤9例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤5例，畸胎瘤1例，其它惡性腫瘤7例。術(shù)后平均2周原術(shù)前神經(jīng)功能改善122例，癥狀同術(shù)前6例，加重1例。無(wú)手術(shù)感染、癱瘓及死亡病例。術(shù)后隨訪4個(gè)月～40個(gè)月，平均15個(gè)月;其中122例良性腫瘤患者均恢復(fù)正常工作生活，無(wú)加重及復(fù)發(fā)病例。7例惡性腫瘤患者，3例死亡。結(jié)論：全切除椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的同時(shí)，行相應(yīng)的椎體重建和脊柱內(nèi)固定手術(shù)，是治療此類腫瘤、維護(hù)脊柱穩(wěn)定性并鞏固手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】椎管內(nèi)外溝通性腫瘤;顯微外科;脊柱內(nèi)固定

椎管內(nèi)外溝通性腫瘤又稱啞鈴型腫瘤，為同時(shí)向椎管內(nèi)外生長(zhǎng)的腫瘤，脊髓、神經(jīng)根受壓時(shí)出現(xiàn)癥狀，并破壞脊柱骨質(zhì)進(jìn)而影響脊柱的穩(wěn)定性，占椎管內(nèi)神經(jīng)腫瘤的15%。本文回顧性分析了自2008年8月至2012年12月經(jīng)作者本人手術(shù)治療和病理證實(shí)的129例椎管內(nèi)外溝通性腫瘤患者的資料，分析總結(jié)了該類腫瘤的臨床特點(diǎn)、手術(shù)全切除方法和預(yù)后，并著重對(duì)全切除該類腫瘤后脊柱穩(wěn)定性的評(píng)估以及I期行脊柱內(nèi)固定的指征和方法進(jìn)行了分析和探討。

資料與方法

1. 一般資料：本組男60例，女69例;年齡1～68歲，平均年齡41.8歲。病程18天至11年，平均1.5年;隨診4個(gè)月-40個(gè)月。原發(fā)腫瘤112例，復(fù)發(fā)腫瘤17例;按腫瘤生長(zhǎng)部位分：頸段(含頸胸交界區(qū))59例，胸椎(含胸腰交界區(qū))40例，腰部(含L 5 ～S 1 )20例，骶部10例。(見表1)

臨床表現(xiàn)：頸段(含頸胸交界區(qū))腫瘤59例中，位于C 4 以上34例，均為病變側(cè)肢體麻木并伴有枕頸或頸部疼痛;位于C 4 以下的頸部腫瘤中肢體麻木10例，頸肩部疼痛5例，無(wú)明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)頸部病變者9例。胸段(含胸腰交界區(qū))腫瘤40例中，相應(yīng)部位疼痛30例，胸部束帶感36例，下肢麻木13例，雙下肢肌力下降10例，大小便功能障礙8例，無(wú)明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)病變者2例。腰段(含L 5 ～S 1 )腫瘤20例中，腰痛17例，腹部不適3例，下肢麻木13例，肌力下降10例，大、小便功能障礙8例，無(wú)明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者2例。骶管腫瘤10例中，均為腰骶部或下肢疼痛，會(huì)陰部感覺障礙4例，下肢肌力下降2例，大小便功能障礙3例。

2. 影像學(xué)資料：所有患者均行MRI檢查及脊柱三維CT重建，根據(jù)MRI顯示的腫瘤部位與椎管和硬脊膜的關(guān)系分為3型，Ⅰ型：腫瘤沿椎間孔生長(zhǎng)，椎管內(nèi)外呈溝通啞鈴型，瘤體位于硬膜外;Ⅱ型：腫瘤沿椎間孔生長(zhǎng)，椎管內(nèi)外呈溝通啞鈴型，瘤體部分位于硬模下;Ⅲ型：腫瘤沿椎間孔向椎管外生長(zhǎng)，位于椎旁，瘤體巨大型。對(duì)于有明顯解剖標(biāo)志部位的病變，可常規(guī)手術(shù)入路治療(如以C 2 毗鄰的病變);無(wú)明顯解剖標(biāo)志的節(jié)段常規(guī)術(shù)前行CT三維重建定位檢查或術(shù)中C臂定位，頸部腫瘤懷疑與椎動(dòng)脈有關(guān)再行血管CTA或DSA檢查。術(shù)前評(píng)估腫瘤侵犯椎體骨質(zhì)范圍大或切除腫瘤后影響脊柱穩(wěn)定性的病例，切除腫瘤后Ⅰ期行椎體重建或脊柱內(nèi)固定手術(shù)，以維持脊柱的穩(wěn)定性。

3.手術(shù)治療：采用全身麻醉，在術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下，顯微手術(shù)切除腫瘤。

(1).手術(shù)入路和方法：根據(jù)腫瘤部位與椎管和硬脊膜的關(guān)系：Ⅰ型(圖1)腫瘤沿椎間孔生長(zhǎng)，椎管內(nèi)外呈溝通啞鈴型，瘤體位于硬模外;此類腫瘤部分或大部分位于椎管內(nèi)硬脊膜外，①病變?nèi)绻挥陬i部椎體前方或椎體受腫瘤侵犯，采用仰臥位頸前入路切除腫瘤，并同時(shí)行椎體重建及固定融合術(shù);如病變位椎體側(cè)方，多采用側(cè)臥位后正中腫瘤側(cè)開窗或半椎板入路沿硬脊膜外至椎間孔，先分塊切除包膜內(nèi)瘤體，瘤體壓力降低后，完整切除包膜;如果術(shù)前評(píng)估椎間關(guān)節(jié)或椎弓根切受腫瘤侵襲過多或手術(shù)中切除過多，超過前中后柱結(jié)構(gòu)的25%時(shí)，就采俯臥位，全切除腫瘤后，行相應(yīng)的脊柱固定融合術(shù);②病變位于胸部，如腫瘤與胸膜粘連不緊密時(shí)，采用側(cè)方入路切除腫瘤;如腫瘤與胸膜粘連緊密時(shí)，必要時(shí)與胸科醫(yī)生聯(lián)合進(jìn)行手術(shù);③病變位于腰骶部，采用后正中病變側(cè)擴(kuò)大入路，如腫瘤與后腹膜關(guān)系密切或生長(zhǎng)入腹腔，必要時(shí)與普外科醫(yī)生聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)。Ⅱ型(圖2)腫瘤沿椎間孔生長(zhǎng)，椎管內(nèi)外呈溝通啞鈴型，瘤體部分位于硬模下;此類患者因腫瘤部分或大部分位于椎管硬模下，均采用后正中入路，先切除椎管內(nèi)硬脊膜下壓迫脊髓部分，然后沿所累及椎間孔向外側(cè)追索，逐漸向外側(cè)剝離分塊切除腫瘤的椎間孔及椎管外部分，如果顯露受限，可擴(kuò)大咬除椎間關(guān)節(jié)，便于腫瘤顯露，直至腫瘤全切。腫瘤切除后，在椎間孔硬膜缺損處置脂肪或筋膜組織防止腦脊液漏。如遇胸、腰椎部位與相應(yīng)胸、腹腔關(guān)系密切的病例，同Ⅰ型;Ⅲ型：腫瘤沿椎間孔向椎管外生長(zhǎng)，位于椎旁，瘤體巨大型。此類患者位于頸部2例，伴有脊柱發(fā)育不良，采用頸前入路切除腫瘤，腫瘤與椎動(dòng)脈關(guān)系密切，切除腫瘤時(shí)盡量保護(hù)椎動(dòng)脈;腫瘤切除后行I期椎體重建和脊柱內(nèi)固定術(shù)。位于胸、腰椎10例，均采用旁正中擴(kuò)大入路切除腫瘤，腫瘤侵犯胸、腹腔比較嚴(yán)重的，必要時(shí)與胸外科、普外科醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)。

(2).脊柱內(nèi)固定：根據(jù)Denis提出的脊柱三柱結(jié)構(gòu)理論，如果把脊柱穩(wěn)定性記為100%，前柱(椎體和椎間盤前2/3)占25%,兩側(cè)中柱(椎體和椎間盤后部及椎弓根和椎間關(guān)節(jié))各占25%，后柱(椎板和棘突)占25%。通過術(shù)前MRI及脊柱三維CT重建評(píng)估，對(duì)侵犯椎體骨質(zhì)嚴(yán)重影響到脊柱穩(wěn)定性或全切除腫瘤擴(kuò)大顯露往往需要切除部分或全部相應(yīng)節(jié)段的椎間關(guān)節(jié)，造成脊柱前柱(25%)、中柱(左右側(cè)各占25%)、后柱(25%)結(jié)構(gòu)超過25%以上受損的相應(yīng)節(jié)段脊柱失穩(wěn)的47例病人，行I期脊柱內(nèi)固定手術(shù)(36.4%)。其中3例行頸前路椎體重建及固定融合術(shù)，44例行經(jīng)椎弓根后路脊柱內(nèi)固定術(shù)。

圖1示：Ⅰ型：1a、1b、1c腫瘤沿椎間孔生長(zhǎng)，椎管內(nèi)外呈溝通啞鈴型，瘤體位于硬模外，C 6 椎體及左側(cè)椎弓根受腫瘤破壞嚴(yán)重。左側(cè)椎動(dòng)脈被腫瘤包繞;在其胸腔處動(dòng)脈瘤夾夾閉后切段，然后分塊全切除腫瘤;1d、1e、1f為頸前入路腫瘤切除后行C 6 椎體重建，C 5 -C 7 椎體固定骨融合術(shù)后MRI。

圖2示：Ⅱ型，2a、2b腫瘤沿椎間孔生長(zhǎng)為Ⅱ型椎管內(nèi)外溝通性腫瘤，瘤體部分位于硬模下，與椎管外溝通，T2椎體及左側(cè)椎弓根嚴(yán)重受侵;2c腫瘤全切后，行T 1 -T 3 經(jīng)椎弓根后路內(nèi)固定術(shù)，以維持脊柱的穩(wěn)定性和防止術(shù)后脊柱畸形。

結(jié) 果

本組129例病人均在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及顯微鏡下切除腫瘤，全切123例，近全切6例;腫瘤侵犯椎體或關(guān)節(jié)受累超過2個(gè)節(jié)段47例，3例Ⅰ期行頸前椎體重建及固定融合術(shù)，44例Ⅰ期行側(cè)塊或椎弓根后路螺釘內(nèi)固定術(shù)(圖3，4)。術(shù)后病理回報(bào)：神經(jīng)鞘瘤99例，神經(jīng)纖維瘤8例，脊膜瘤9例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤5例，畸胎瘤1例，其它惡性腫瘤7例。術(shù)后平均2周原術(shù)前神經(jīng)功能改善122例，癥狀同術(shù)前6例，加重1例。無(wú)手術(shù)感染、癱瘓及死亡病例。術(shù)后隨訪4個(gè)月～40個(gè)月，平均15個(gè)月;其中122例良性腫瘤患者均恢復(fù)正常工作生活，無(wú)加重及復(fù)發(fā)病例。7例惡性腫瘤患者，有3例死亡。

圖3示：a,b,MRI示腫瘤位于右側(cè)L 2-3 椎間孔，腰椎管內(nèi)外溝通性占位破壞骨質(zhì)，影響脊柱穩(wěn)定性，c，d全切腫瘤后Ⅰ期行后路經(jīng)椎弓根L 1 -L 3 椎體固定融合術(shù)。術(shù)中照片(c)及術(shù)后MRI d。

圖4示：a,b,MRI示左側(cè)L 5 -S 2 ，腰骶管內(nèi)外溝通性腫瘤，屬Ⅱ型椎管內(nèi)外溝通性腫瘤，S 1 椎體骨質(zhì)被腫瘤嚴(yán)重破壞，c，手術(shù)全切除腫瘤后行 I 期骶髂固定植骨融合術(shù)。

討 論

椎管內(nèi)外溝通性腫瘤在頸段較為多見，胸、腰段次之;以神經(jīng)源性腫瘤為主，約占95%。如果將起源于椎體的原發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤也包括在椎管內(nèi)外溝通性腫瘤中，比例會(huì)有改變，其手術(shù)治療的策略也會(huì)有所不同。對(duì)椎體受破壞嚴(yán)重的腫瘤，椎體重建及維持脊柱的穩(wěn)定性將是提高該類腫瘤手術(shù)療效的關(guān)鍵。

根據(jù)腫瘤的部位及生長(zhǎng)方式，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，采用顯微外科技術(shù)是進(jìn)一步全切除椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的必要措施。采用術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)可以在手術(shù)切除腫瘤時(shí)起到指導(dǎo)作用，大大減少手術(shù)對(duì)脊髓和正常神經(jīng)根的干擾或損傷，對(duì)脊髓功能的監(jiān)測(cè)來講，體感誘發(fā)電位敏感性較差，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位則要準(zhǔn)確一些;脊髓肌電監(jiān)測(cè)對(duì)神經(jīng)根功能的監(jiān)測(cè)快速、準(zhǔn)確，但對(duì)監(jiān)測(cè)者的經(jīng)驗(yàn)以及同術(shù)者的配合要求高。

對(duì)于頸部椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的處理上，考慮到這些腫瘤與椎動(dòng)脈和椎體的前外側(cè)部分、椎弓根、橫突以及大多數(shù)頸神經(jīng)根的近端有密切關(guān)系。腫瘤可能累及椎動(dòng)脈，包裹椎動(dòng)脈或使椎動(dòng)脈移位，椎動(dòng)脈也可以向腫瘤供血。

術(shù)前評(píng)估及術(shù)者對(duì)椎動(dòng)脈的解剖位置的了解均非常關(guān)鍵。術(shù)前椎動(dòng)脈磁共振血管成像或CT血管造影可以更好的觀察椎動(dòng)脈的走形及其與腫瘤之間的關(guān)系。盡管保留或重建椎動(dòng)脈是首選，但偶有犧牲一側(cè)椎動(dòng)脈的考慮時(shí)，應(yīng)行球囊阻斷試驗(yàn)。本組病例中，有患者左側(cè)椎動(dòng)脈被腫瘤侵犯幾乎完全閉塞，右側(cè)椎動(dòng)脈代償性增粗，出于對(duì)切除腫瘤時(shí)椎動(dòng)脈破裂造成出血或椎動(dòng)脈殘端縮入胸腔后難以處理這兩個(gè)考慮，在切除腫瘤的同時(shí)予以動(dòng)脈瘤夾畢左側(cè)椎動(dòng)脈，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于胸腰骶椎椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的處理上，考慮到腫瘤與胸椎周圍的主動(dòng)脈、腔靜脈、奇靜脈及腰椎周圍的髂靜脈、輸尿管、腎臟、腰骶叢等組織的關(guān)系，并根據(jù)腫瘤部位與椎管和硬脊膜的關(guān)系，按分型采用不同入路。

此類腫瘤是從神經(jīng)孔向內(nèi)或向外生長(zhǎng)，所以受累的椎體和椎間關(guān)節(jié)大多數(shù)只有單側(cè)一到兩個(gè)節(jié)段。采用腫瘤側(cè)半椎板切除或開窗的方法，可有效增加腫瘤側(cè)椎體旁的顯露范圍，手術(shù)全切除椎管內(nèi)外腫瘤，并且兼顧脊柱穩(wěn)定性。傳統(tǒng)手術(shù)是神經(jīng)外科醫(yī)生盡量全切椎管內(nèi)的腫瘤，如椎管外腫瘤過大或延伸過遠(yuǎn)，則需請(qǐng)相關(guān)專家如胸外、骨科、普外科協(xié)同處理。在切除這類腫瘤時(shí)，如何擴(kuò)大側(cè)方顯露和處理好椎旁及硬脊膜外靜脈叢的出血，是保證手術(shù)一次全切除腫瘤的關(guān)鍵。另外，這類腫瘤往往會(huì)侵犯椎間關(guān)節(jié)、椎弓根甚至椎體。術(shù)前根據(jù)MRI和CT進(jìn)行評(píng)估，如果腫瘤侵犯脊柱前、中、后三柱結(jié)構(gòu)中的超過25%以上或手術(shù)切除相應(yīng)椎板和椎弓根造成的脊柱骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞超過25%的，則必須采取有效的內(nèi)固定技術(shù)來防止術(shù)后脊柱畸形和維持脊柱穩(wěn)定性。

椎管內(nèi)外溝通性腫瘤由于橫跨椎管內(nèi)外，手術(shù)Ⅰ期全切除比較困難，由于腫瘤侵犯椎體或手術(shù)切除會(huì)造成脊柱畸形。在爭(zhēng)取全切除腫瘤的同時(shí)，維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性是手術(shù)治療此類疾病的關(guān)鍵。采用顯微外科及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)是手術(shù)全切除椎管內(nèi)外溝通腫瘤,減少神經(jīng)功能受損的重要方法。由于腫瘤所在椎管內(nèi)部位的不同，以及腫瘤的性質(zhì)及其對(duì)椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞程度不同，手術(shù)切除腫瘤后一定要根據(jù)腫瘤侵犯椎體、椎弓根或受累關(guān)節(jié)的程度及其對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響進(jìn)行評(píng)估，切除腫瘤的同時(shí)，行相應(yīng)的椎體重建和脊柱內(nèi)固定手術(shù)，可有效維持脊柱的穩(wěn)定性并鞏固治療效果。

(參考文獻(xiàn)略)